肺腺癌術后手部皮膚轉移1例報告

楊亮亮,王振興,王 躍

(吉林大學中日聯誼醫院 胸外科，吉林 長春130033)

臨床上肺癌發生皮膚轉移的情況較為少見，發生率約為0.2-3.1%[1]。一旦發生皮膚轉移則提示原發癌進展,已達到晚期。尤其對于孤立的遠端皮膚轉移，癥狀隱匿，報道較少，臨床醫生缺乏相關診療經驗，易發生誤診和漏診。現將我科收治的1例肺腺癌術后發生手部皮膚轉移的臨床資料結合相關文獻進行回顧分析。報道如下。

1 臨床資料

患者，男性，60歲。因“刺激性咳嗽伴有胸悶氣短6個月”于2017年2月來我院就診。患者既往吸煙史35年，吸煙指數700。無飲酒史，無家族遺傳史。肺部查體無陽性體征。胸部CT示：右肺上葉后段見不規則腫塊影，大小約6.4 cm×4.9 cm×4.0 cm，呈分葉狀生長，邊緣見胸膜凹陷征，病灶內見偏心型厚壁空洞，洞壁欠光滑。頭部CT、全身骨顯像及腹部彩超檢查結果均未提示遠處轉移。心、肺功能檢查無手術禁忌。于入院1周后在胸腔鏡下行右肺上葉切除及系統性淋巴結清掃。術后病理提示R0切除，結合免疫標記結果，考慮為低分化腺癌，淋巴結未見轉移，免疫組化：Vim(+) 、CK20(-) 、Napsin A(部分+) 、Villim(-) 、TTF-1(+)、 P 40(-) 、CK516(+) 、P63(+)、 P53(5%+)、 EGFR(弱+) 、Ki67(40%+) 、EMA(+)。分期為T3N0M0(根據

UICC/AJCC 第8版肺癌TNM分期標準)，患者術后恢復良好，建議其進行相關術后輔助治療，但患者拒絕。3個月后患者右手小指遠端指腹出現紅腫伴壓痛(+)。遂行局部彩超檢查示：右手小指可見大小1.8 cm×1.4 cm低回聲腫物，邊界不清。給予穿刺活檢病理檢查示：穿刺物中見炎性肉芽組織，化膿性炎癥及橢圓形細胞巢考慮組織細胞或血管內皮細胞，偶見核分裂像。患者行右側手部X線檢查未見骨骼破壞；全身骨顯像結合SPECT/CT融合顯像未見典型多發骨轉移征象。遂行右手小指腫物切除術，術中探查腫物質地韌，邊界不清，與周圍皮膚部分粘連。術后病理檢查示：圓形細胞惡性腫瘤，結合免疫標記結果支持分化差的癌，提示來源肺，免疫組化：CK(+)、Vimentin(+)、TTF-1(+)、EMA(+)、NapsinA(-)、S-100(-)、Ki67(60%+)。診斷：肺癌，皮膚轉移癌。再次建議患者行全身化療或者靶向治療。患者拒絕。隨訪5個月后患者死亡。

2 討論

肺癌皮膚轉移在臨床上并不常見。它通常發生在癌癥患者的隨訪期。肺癌的所有組織學類型都可以轉移到皮膚。最常見的組織學類型是腺癌，其次是小細胞癌、鱗狀細胞癌和大細胞癌[2-4]。

肺癌轉移到皮膚是通過血液和淋巴系統,位于上肺葉的肺癌由于該肺葉特殊的解剖部位和重力作用的影響易引起皮膚轉移，并可以轉移至皮膚任何部位，常見于胸壁、背部、頭皮和頸部，但四肢較少見。多臟器轉移是肺癌血行轉移的重要特征，也是肺癌最兇險的轉移途徑，而皮膚轉移僅為血行轉移的一部分。在間質血管內皮細胞和基膜不完整時，癌細胞穿透血管基膜脫落經肺靜脈進入體循環。肺癌細胞不經肺毛細血管網的過濾，一旦進入肺靜脈可通過體循環而發生組織惡性克隆性增殖粘附轉移到皮膚或其他臟器。其他部位腫瘤則需先經肺循環再進入體循環[5]。因此肺癌皮膚轉移較其他部位腫瘤皮膚轉移較多見，應予以高度重視。肺癌皮膚轉移臨床表現多樣，通常是單個或多個結節，易發生誤診，轉移性病變易與其他良性疾病如血管炎和炎性疾病相混淆[6]。

因此，應對患有可疑皮膚病變的患者進行活組織檢查，一旦確診為肺癌皮膚轉移，多預示疾病已進展為晚期，預后不佳[4]。治療的方案有化學治療，放射治療，截肢。但對化療的反應很差，可能是因為皮膚血液供應不足[7-9]。在無法控制的疼痛，出血或嚴重感染的情況下應考慮截肢[10]。皮膚和器官轉移患者的中位生存期約為3個月，僅有皮膚轉移的患者的中位生存期約為10個月[11]。

因本文報告的患者術后拒絕輔助治療，隨訪5個月后患者死亡。根據指南對于IIb期的患者術后應采取靶向治療或者化療。因此當肺癌患者局部皮膚出現結節性病變或結節進行性增多時，應考慮腫瘤皮膚轉移的可能，應盡早進行局部皮損組織病理檢查。本例患者為肺癌術后出現手指結節，應首先懷疑肺癌轉移引起的可能。提示在臨床工作中應加強對皮膚結節的認識和警惕。發現可疑皮膚結節應及時行皮膚活檢行組織病理診斷，對疾病的早期診斷、早期治療和預后估計有重要價值。