SECG對無癥狀心肌缺血的診斷效能分析

馮 晶，白文麗，郭改改

據(jù)《中國心血管病報(bào)告2014》顯示，在我國城鄉(xiāng)居民全部死因中，心血管疾病排在首位，其中城市高于農(nóng)村，已成為必須引起重視的公共衛(wèi)生問題[1]。心肌缺血是因心臟冠脈血流灌注減少，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而出現(xiàn)的心肌損害，是冠心病的一種表現(xiàn)形式。據(jù)報(bào)道，臨床上約75%的無癥狀心肌缺血患者在心肌缺血發(fā)作時缺乏顯性癥狀，即所謂的無癥狀心肌缺血，只有不到30%的患者會出現(xiàn)胸痛及與心肌缺血相關(guān)的主觀癥狀，在穩(wěn)定型心絞痛患者中，近一半為無癥狀性心肌缺血[2-3]。無癥狀心肌缺血的危害是不言而喻的，很多患者在發(fā)病或猝死前毫無癥狀。因此，早期發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血顯得十分重要。由于無癥狀心肌缺血的發(fā)作時間較短，普通心電圖（ECG）往往在發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血發(fā)作方面不夠及時，所以應(yīng)用價值有限。而24 h動態(tài)心電圖（DCG）則能動態(tài)記錄心電信息，提高敏感性，因而成為當(dāng)前心肌缺血最常用的檢查方法。立體心電圖（SECG）是一種以時間向量圖為基本原理，能從3個維度揭示心電變化的檢查方法，有別于常規(guī)心電圖，它可立體、全面地反映心臟各部位的心電活動。本研究通過比較SECG與DCG對無癥狀心肌缺血的診斷效能，探討其應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年5月～2017年12月在醫(yī)院就診的105例可疑冠心病心肌缺血患者為研究對象，男 64 例，女 41 例，年齡 49～74（64.2±9.4）歲；合并高脂血癥27例，高血壓病26例，糖尿病11例，吸煙 44 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）先天性心臟疾病；（2）服用過對ST段有影響的藥物；（3）合并低鉀血癥；（4）肥厚型心肌病、房顫；（5）體位及偽差引起的ST段變化；（6）人工心室起搏者。

1.2 檢查方法 所有患者入院后2 w內(nèi)行DCG、SECG、核素心肌灌注顯像（MPI）檢查，DCG 檢查采用美國美林同步12導(dǎo)聯(lián)DCG分析系統(tǒng)，SECG檢查采用華南醫(yī)電科技有限公司GY-5200立體心電圖儀，檢查期間避免劇烈運(yùn)動；MPI檢查采用SymbiaT2型雙探頭SPECT/CT儀，采用常規(guī)兩日法MPI顯像。

1.3 心肌缺血診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）DCG[4]：按“三個一”標(biāo)準(zhǔn)，即ST段自J點(diǎn)80 ms處呈水平型或下斜型下降＞1.0 mm，且持續(xù)時間＞1 min，下一次心肌缺血發(fā)作的判斷需在上次 ST 段恢復(fù)后＞1 min。（2）SECG[5]：主要條件：在兩個面上，T環(huán)圓小，長/寬＜2.6；T環(huán)與QRS環(huán)反方向運(yùn)行（T環(huán)的運(yùn)行方向：橫面順鐘向，右側(cè)面逆鐘向，左側(cè)面順鐘向）；出現(xiàn)異常ST向量（方向向右、前/后、上、下），振幅＜0.05 mV。 次要條件：T 環(huán)方位異常，H 面＞60°或?yàn)樨?fù)數(shù)，F(xiàn) 面＜10°或＞80°，RS 面＞90°，LS＜90°；RT 夾角增大： 右側(cè)面＞70°或-10°以上，左側(cè)面＞100°或-70°以上，額面＞50°或-25°以上;在2個面以上，R/T＞4.5。 滿足任意2個主要條件，或任意1個主要條件與任意2個次要條件即可診斷。（3）MPI[6]：負(fù)荷MPI心肌有節(jié)段性放射性分布稀疏或缺損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，采用受試者工作特征（ROC）曲線分析診斷效能；采用Kappa值判斷一致性，Kappa值＜0.4為一致性差，0.40～0.75為一致性較高，＞0.75為一致性很高；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組105例中，MPI示心肌缺血84例，心肌灌注異常區(qū)有90個，其中屬于左冠狀動脈前降支63個，左冠狀動脈回旋支27個；DCG檢出心肌缺血61例，其中57例ST段呈水平型壓低，4例ST段呈下斜型壓低；SECG檢出心肌缺血79例，其中43例異常ST向量向前，20例異常ST向量向右，13例異常ST向量向下。

以MPI為參照標(biāo)準(zhǔn)，SECG對無癥狀心肌缺血的 ROC曲線下面積為 0.895（95%CI：0.711～0.907），敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為 88.1%、85.7%、96.1%、64.3%、87.6%；DCG 對無癥狀心肌缺血的ROC曲線下面積為0.711（95%CI：0.569～0.843），敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確性分別為 67.9%、80.9%、93.4%、38.6%、70.5%。SECG的診斷效能高于DCG（表1）。

SECG與 MPI的一致性Kappa為 0.670（P＜0.05），DCG 一致性 Kappa 為 0.497（P＜0.05）。

表1 SECG與DCG對無癥狀心肌缺血的診斷效能比較(%)

3 討論

無癥狀心肌缺血患者具有心肌血流灌注異常、心電活動異常、左室功能異常等心肌缺血的客觀表現(xiàn)，但卻表現(xiàn)為癥狀隱形。據(jù)國外報(bào)道顯示，在經(jīng)冠狀動脈造影證實(shí)的冠脈狹窄的中年男性中，2.8%的患者毫無臨床癥狀。疼痛是一種主觀感受，研究表明，有癥狀的心肌缺血患者與無癥狀心肌缺血患者的疼痛閾值與疼痛感受存在明顯差異，其中造成無癥狀心肌缺血的原因可能與內(nèi)源性止痛系統(tǒng)、或內(nèi)源性類咖肽、鴉片物質(zhì)對神經(jīng)疼痛感覺的抑制作用有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，在所有心肌缺血中，伴有無癥狀心肌缺血發(fā)作的糖尿病患者占61%，提示無癥狀心肌缺血與糖尿病自主神經(jīng)病變有關(guān)。

心電圖是平面向量環(huán)在心電導(dǎo)聯(lián)軸上二次投影形成的P-QRS-T波，是反映心臟電激動最簡單方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的無創(chuàng)檢查方法，相較于有創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)大且昂貴的冠脈造影、MPI、冠脈CT、運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)等檢查方法，更容易被人們所接受，是篩查心肌缺血的重要方法。而且就冠脈造影而言，最近國際會議提出了“太陽系”新概念，指出心肌缺血與慢性冠脈狹窄并無直接關(guān)系，冠脈狹窄并不是會導(dǎo)致心肌狹窄的唯一因素，冠脈痙攣、炎癥、自發(fā)性血栓形成等也會引起心肌缺血[7]。心電圖檢查優(yōu)點(diǎn)眾多，但不容置疑的是，它對空間心臟電激動的檢測能力有限。與從平面分析單周期心電向量變化不同的是，SCEG是從三維空間上顯示立體觀P-QRS-T向量環(huán)，能夠連續(xù)描記多個周期向量圖，并可分開P-QRS-T向量環(huán)，從而避免了向量圖三環(huán)重疊對初始向量與終末向量產(chǎn)生影響，還能顯示心房除極→心室除極→心室復(fù)極各瞬間綜合向量的方位、大小、運(yùn)轉(zhuǎn)方向及速度，能夠比較真實(shí)地反映空間心臟電激動變化規(guī)律[8-9]。

周玲等[10]進(jìn)行了犬心肌缺血模型實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明，心電向量對心肌缺血異常項(xiàng)目的檢出率明顯高于ECG。范惠娟等[11]研究表明，立體心電向量圖能夠發(fā)現(xiàn)胸痛患者心電異常，復(fù)極的方向與大小變化明顯，同時復(fù)極與除極的方向、大小差異變大。孟祥睿等[12]認(rèn)為，SECG比12導(dǎo)聯(lián)心電圖與平面心電向量圖對無癥狀心肌缺血的敏感性與特異性更高，且其中的T環(huán)復(fù)極各參數(shù)更為準(zhǔn)確可靠。本研究結(jié)果顯示，SECG對無癥狀心肌缺血的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性均高于DCG，且與MPI的一致性也更高。

綜上所述，SECG能夠提高冠心病無癥狀心肌缺血的檢出率，是診斷無癥狀心肌缺血的一種可靠方法，診斷效能高于DCG，對于及早發(fā)現(xiàn)無癥狀心肌缺血具有重要意義。