馬里維和二級醫院批量傷員的模塊化救護流程

張 穎，赫 軍，徐建濰，陳 琳，宋少艷

作者單位：250031濟南，原濟南軍區總醫院急診科（張 穎，赫 軍），門診（徐建濰），骨創科（陳 琳），泌尿外科（宋少艷）

馬里維和任務區被聯合國稱為最危險的任務區。近年來馬里任務區安全形勢不斷惡化，汽車炸彈、曲射火器、路邊簡易爆炸裝置和武裝襲擊等恐怖事件頻發，我國第五批赴馬里維和醫療隊2017年5月26日進入任務區執行維和任務。2017年5～11月，共發生了4起針對東部加奧戰區維和部隊的襲擊事件，醫療隊積極救治，成功地應用流程模塊化（圖1）救護成批傷員，受到聯馬團高度贊揚。

1 基本資料

2017年5月～11月，聯馬團孟加拉、多哥、尼日爾、柬埔寨等多國維和部隊遇襲，中國二級醫院先后接收救治4批傷員共計24名傷員，分別為“7.21”聯馬團運油車遇襲致爆炸傷5名（重傷），“9.24”聯馬團孟加拉戰斗營車輛遇襲致傷5名（重傷4名，輕傷1名），“11.9”聯馬團多哥戰斗營警衛車隊遭遇多重襲擊致傷2名（重傷），“11.24”聯馬團尼日爾戰斗營駐地遭遇恐怖分子猛烈攻擊致傷12名（重傷5名，輕傷 7名），24名傷員均為男性，年齡22～48（34.3±5.3）歲。其中失血性休克3例，重度顱腦損傷1例，創傷性濕肺2例，血氣胸2例，腰椎爆裂性骨折2例，骨盆骨折2例，四肢骨折7例，肩肘關節脫位3例，頭面部挫傷3例，燒傷3例，貫通傷2例，多發彈片傷12例。24例傷員中，因傷情過重死亡1例，治愈出院3例，另外20例經救治病情穩定后，安全后送上級醫院，全部傷員住院時間＜7 d。

2 急救分區和分組

2.1 搶救分區 根據傷情將醫療區分為紅、黃、綠區。紅區，為危重傷員，設置在ICU病房（2張床位）和復蘇室（2張床位）；黃區，為骨折、較重傷員，設置1號病房（8張床位）；綠區，為輕傷員，設置2號病房（8張床位）。從集結點轉運的死亡人員放置冷柜集裝箱（黑區）。

2.2 救護人員及物品職能分組 醫療區編制的10名護士和12名醫生進行分區分組。根據前接信息報告，初步確定傷員安置及人員安排。紅區危重傷員由2名ICU護士和專科醫生進行專項救治；黃區傷員由4名護士和醫生分床分組救治；綠區傷員由1名護士負責；2名手術崗位護士根據傷情預先做好手術準備；1名導醫護士負責前臺辦理傷員ID卡信息掛號、住院手續及秩序維持。醫護分組除固定搭配危重傷員搶救外，其余根據傷員人數、傷情及手術依據應急預案加配調整。如手術需要較多外科醫生參與，經驗豐富的內科醫生參與小組調整。衛生士官負責圍手術期準備、標本送檢等。

根據二級醫院設備，對紅區搶救床位標準化配置，放置監護儀、呼吸機、除顫儀、吸氧裝置、吸痰器等，由ICU崗位護士專人負責，保持24 h完好備用狀態。配備個性化操作急救箱，如中心靜脈導管穿刺箱、緊急氣管切開包、胸腔穿刺、閉式引流包、骨折固定急救箱等。同時，對急救護理材料實行模塊打包，如輸液包、吸痰包等，固定放置，便于尋找，提高搶救速度。在黃區、綠區同樣固定放置急救材料模塊包，便于救治。

圖1 維和二級醫院批量傷員救護流程模塊構成

3 流程模塊化構建

3.1 網絡信息模塊 醫療隊戰情通報、傷員接收、轉運、后送、申請、協調等都依靠聯合國網絡郵件和電話，由醫療隊外事組24 h值班負責，保證網絡郵件、電話的暢通。執行前接急救任務必須要有戰區司令部的書面通知(網絡郵件)和武裝部隊護衛。當值班員收到聯馬團作戰值班室郵件通知（事故時間、地點、人員、事發經過）及巴馬科后勤處醫療值班員郵件通知（傷員人數、飛機班次、病情分級、傷病員九線表）后，立即報告分隊領導，醫療隊根據傷員情況、任務區形勢、事發地點派出先遣醫療組，并啟動應急預案。

3.2 前接傷員模塊 先遣醫療組接到外事組的任務通知后，在武裝警衛的護送下，立即趕赴傷員集結點。現場對傷員進行緊急處置和檢傷分類。采用TRIAGE分類方法，將傷員分為緊急、延后、輕微、等待四類，救治優先程度依次降低。填寫傷情卡（圖2、3），通過衛星電話及時通報給醫院，以便根據傷情充分準備醫療救治資源。本著先重后輕的原則，多批次緊急運送傷員。隨著高技術武器殺傷性能的增強，使現代戰傷的傷情、傷部更為復雜，傷勢更為嚴重[1]，重傷比例的增多，對現場檢傷分類的時效性提出更高要求。本院4批傷員均快速準確地檢傷分類，每批總耗時＜20 min。

圖2 傷情卡正面

圖3 傷情卡反面

3.3 團隊職能化救治模塊 傷員到達醫院后，由1名醫生、護士按照應急預案進行快速的二次檢傷分類，將危重傷員迅速送入紅區。按照“先救命、后治傷”的緊急治療原則和“先急后緩、先重后輕”的早期治療原則[2]，在短時間內對所有傷員采取相應的緊急救治和妥善安置，重點集中力量為搶救重傷員和開展緊急手術創造條件。“7.21”遇襲爆炸傷5名傷員中，1例診斷為創傷性休克，接診后直接送入紅區搶救，傷員呈昏迷狀態，血壓73/33mmHg，心率136次/min。立即給予吸氧、心電監護，建立雙靜脈通道，留置導尿，快速檢測血型和凝血指標后進行輸血，同時給予血管活性藥物、激素等。經搶救傷員病情穩定后，給予損傷控制手術。在“9.24”爆炸傷中，有4名重傷員，其中1例雙側創傷性濕肺、失血性休克、下頜部挫裂傷，接診時血壓86/55 mmHg，心率132次/min，SPO285%。立即給予心電監護、抗休克治療，同時在局麻下行右側胸腔閉式引流術。引出血性液體約600 ml，傷員病情平穩后，安全后送。“11.24”恐怖襲擊中，12名傷員分2批依次送入醫院，均為多發彈片傷。接診后立即給予X線、B超等檢查進行定位，其中最大彈片約3 cm×2 cm，位于腹部，最小的呈片屑狀，最多的1例達100多處，大的彈片給予切開取出術，小的彈片如不影響功能，可分批處置或暫不處理。

3.4 轉運后送決策模塊 基于聯合國規定二級醫院患者住院時間不能超過7 d，危重傷員救治穩定后需要轉入上級醫院，要求醫生對危重傷員救治及轉運時機要做出正確的評估和果斷決定。（1）充分評估。組織專科及后送小組論證，充分評估傷情，轉運時機充分考慮傷員傷情、可能出現的傷情變化、途中的轉運耐受等，防止評估不足而出現途中意外。（2）后送時機。準備后送的傷員應當病情穩定，生命體征平穩，心率＜120次/min，血壓＞90/60 mmHg，SPO2＞95%。醫生要根據后期傷情變化果斷確定轉運時機，確保傷員安全、有效、快速后送上級醫院。4批傷員經救治后，有20名傷員后送上級醫院，全部安全到達。

3.5 善后處置模塊 維和行動由不同國家、不同種族參與。遇襲事件中，現場死亡的士兵遺體被送至醫療隊，醫療隊根據聯合國《諒解備忘錄》醫療SOP要求對遺體進行檢查安置、裝殮冷藏，并出具相關報告。按照有關宗教文化喪葬習俗，醫療隊為遇難者舉行遺體告別儀式。對維和遇難者表達崇高的敬意和極大的尊重，獲得了聯馬團和相關國家的極大肯定。

3.6 心理疏導模塊 戰爭、恐怖襲擊等創傷性事件，不僅重創受害者的身體，還可造成嚴重的精神傷害[1]，引發心理創傷后應激障礙（PTSD）。對于心理沖擊影響大的傷員，醫療隊心理醫生及時跟進進行心理疏導。護理中給予傷員最大的關懷，及時主動與傷員溝通，安撫傷員。但由于各國習俗、文化差異大，遇溝通困難時，通過圖片和肢體語言輔助溝通。

4 討論

聯合國將維和定義為非戰爭軍事行動，但在馬里戰亂區，維和仍處于非軍事性行動的戰爭狀態。尤其是2016年以來，當地安全局勢陷入持續失控。批量傷員救治為醫療隊提供了實戰訓練機會，救護流程模塊化的效果在批量傷員的救治中得到了充分的檢驗。

4.1 流程模塊化的應用，提高了批量傷員救護鏈的時效性 執行維和任務，是在聯合國規定的框架要求下進行，任務的完成涉及聯馬團的多部門、多層面管轄要求，包括軍事部門、民事部門，既要嚴格遵守聯合國《諒解備忘錄》醫療標準工作程序的相關規定，又要在任務鏈的完成中與多部門協調申請，如傷員后送、飛機航班的協調、大批傷員超出救治能力等。根據維和特點，醫療隊對救護流程各環節實行模塊化，使各模塊人員分工明確，目標清晰，最大限度地發揮個人應急救治能力和協調能力，保證了傷員從前接到后送整個急救鏈的時效性，提高了醫療隊快速反應能力和衛勤組織指揮能力。

4.2 救護流程模塊化面臨實戰考驗，并得到不斷完善優化 在恐怖襲擊多發的馬里地區，尤其需要加強組員的戰時防衛意識、救援速度和協作訓練[3]。第五批醫療隊出國前做了充分準備，集訓時充分研究任務區形勢、救治特點及應對策略。進入任務區后，結合任務區特點，制定應急預案，實行了救護流程模塊化。醫療隊交接部署后，即聯合警衛分隊、工兵分隊進行了應急預案模塊化演練，并定期開展包括通訊、急救技術、救護車、前接后送等方面的訓練，在4起批量傷員的救護中，使應急預案救護流程模塊化得到不斷完善優化。

4.3 流程模塊化構建了精簡的高效率團隊 馬里加奧任務區是恐怖分子滲透到首都巴馬科的必經之路，恐怖襲擊頻發。醫療隊對現有二級醫院的人員編制，進行了科學、有效的整合分組。整合戰傷救治所需的各種資源，使物品模塊化、急救分區化、人員整合化，構建了高效率的救護團隊。多學科協作下的戰傷救護流程模塊化提高了救治效率，加強了戰傷救治能力，在4批傷員中，均給予了高效救治。

4.4 人性化模塊的應用，加強了與維和各國家之間的關系 目前加奧駐有包括中國在內的8個國家、13支部隊組成的聯合國維和部隊。模塊化救護中，針對多國家、不同種族的維和人員，給予了人性化的心理撫慰和尊重。不僅積極救護傷員，對于運送到我療區暫時停留的遇難者給予了極大的尊重，為遇難者舉行遺體告別儀式，向犧牲的維和軍人致敬，得到聯馬團及涉及國家主官的肯定及感謝，增強了醫療隊與各個國家之間的友誼，體現了藍盔精神。

綜上所述，批量傷員救護流程模塊化，顯著提高了馬里維和二級醫院對戰創傷的救治和護理水平，也為其他任務區戰創傷高效救治提供了經驗參考。