顱內侵襲多發嗅神經母細胞瘤1例

薛 峰，陳登奎，張 煒，劉 蓉，楊 帆

作者單位：610021成都，四川省人民醫院友誼醫院神經外科（薛 峰）；西部戰區空軍醫院神經外科（陳登奎，張 煒，劉 蓉，楊 帆）

病例男性，32歲，因“反復鼻腔異味伴頭昏約2個月余”入院。入院查體：神志清楚，對答切題，頸項無強直，雙側瞳孔等大、等園，直徑約0.3 cm，對光反射靈敏，格拉斯哥昏迷評分（GCS）15分，四肢肌力及肌張力正常，活動自如，嗅覺明顯減退，余未見明顯異常。輔助檢查：顱腦MRI平掃+增強提示：雙額葉及左側島葉不規則囊實性占位，額葉病灶大小約3.4 cm×3.3 cm×2.4 cm，左側島葉病灶大小約2.8 cm×1.4 cm×1.4 cm，病灶周圍可見水腫區，增強后實質部分有明顯強化（圖1）。

入院后初步診斷：左額顳多發占位病變；繼發性癲癇（幻嗅癥狀）。完善檢查后，擬行左額顳腦腫瘤切除術，術中行左側額顳骨瓣開顱，靠中線充分暴露左側額葉及左側顳葉，顯微鏡下沿大腦鐮牽開左側額葉，切開胼胝體后，于深面找到額部腫瘤組織并分塊切除；之后再解剖左側側裂后，深入島葉找到并切除腫瘤。術中見腫瘤邊界不清，包膜不明顯，質地軟，呈淡紅色，血供豐富，周圍腦組織水腫壞死。術后患者清醒拔管，于術后第3 d出現意識障礙并逐漸加重。急診復查顱腦CT提示：術區少量滲血，左側額顳葉及島葉手術區域大片低密度影，左側腦室受壓，占位效應明顯。考慮主要是術中為了暴露深部病變，反復牽拉額葉及牽拉過重，導致額葉腦組織大片挫傷滲血，加之可能有大腦前動脈的血管痙攣導致的額葉局部供血區域缺血損傷，所以，術后出現大片水腫，占位效應明顯，顱內壓高。急診行去骨瓣減壓同時清除額葉壞死失活組織，達到有效減壓，術后患者意識狀況好轉。

圖1 雙額葉、左側島葉不規則囊實性占位

患者共住院27 d，經康復治療，恢復良好出院。術后病理提示：小細胞惡性腫瘤，免疫組化：CK（-），Vim(+),GFAP（-），Syn(+),NSE(+),CgA(弱+)，CD99（-），CD56（+），TTF-1（- ），HMB-45(-),S-100 （- ），LCA （- ），LCK （- ），CD3 （- ），Ki-67陽性率80%，根據病理鏡檢及免疫組化，病理診斷：嗅神經母細胞瘤。患者于出院1個月后，在外院行頭部普通放療1個療程，隨訪1年半后，因顱內腫瘤復發死亡。

討論嗅神經母細胞瘤 （olfactory neuroblastoma）于1924年首次由Berger報道，是少見的惡性腫瘤，起源于嗅神經感覺上皮，腫瘤在鼻腔內生長為主，少數腫瘤可向眼眶、前顱底侵襲性生長，引起相關的神經系統臨床癥狀，治療方式主要以手術全切為主，術后輔以放療和化療。

本例腫瘤直接侵入顱內，呈多發性生長，而鼻腔內未見明顯腫瘤生長，臨床上十分罕見。不同于常見的嗅神經母細胞瘤以鼻腔阻塞和鼻出血為首發癥狀，本例有嗅神經為主的鼻腔異味主訴，考慮為隱匿性的原發病變，對嗅神經有侵襲損害導致。腫瘤未向鼻腔生長，而是通過嗅神經篩板侵入顱內，并向額顳葉深部生長。對這種直接侵入顱內而顱外嗅神經周圍區域未見明顯腫瘤生長表現的病例，單純憑顱腦CT、MRI的影像學表現很難做出正確的術前診斷，往往需要結合病史、臨床癥狀以及術后病理檢查結果才能綜合診斷。但是，目前CT、MRI仍然是診斷嗅神經母細胞瘤的重要輔助手段，CT和MRI可顯示腫瘤大小及侵犯范圍，以及腫瘤與毗鄰組織結構的關系，為臨床診療提供直觀依據。有報道認為，在CT、MRI檢查中，當腫瘤從鼻腔頂部經篩板侵入顱內時可形成“蘑菇征”改變。腫瘤組織經顱底侵襲破壞時，顱底骨質有破壞與增生并存的現象[1-2］。特別是腫瘤向顱內侵犯時可出現囊性變，是本病顱內腫瘤生長的特點[3-4]。這種囊性變的特點與本例影像學表現吻合，但腫瘤囊變的具體原因有待進一步研究。

按照改良Kadish分期[5]，當嗅神經母細胞瘤侵入顱內后腫瘤分期中已是C/D期，患者術后生存率的關鍵在于早期發現及診斷治療。由于該腫瘤惡性程度高，對放療較為敏感，臨床上目前大多采用手術切除+術后放療。但該類腫瘤遠處轉移發生較早、較常見，單純的手術切除原發灶+手術區域的放療往往達不到對腫瘤生長的有效控制。如本例雖經積極手術切除，并加以術后正規放療1個療程，但患者仍于術后1年半腫瘤復發后死亡。有報道長期隨訪轉移率達44%[6]，所以，部分學者關注全身化療對伴有遠處轉移腫瘤的療效研究。研究表明，化療提高了腫瘤局部生長控制率及患者生存率[7],多學科協作在嗅神經母細胞瘤的診治中發揮重要作用[8]。