肺神經內分泌癌混合鱗癌并彌漫性肝轉移1例

許家素,李玥璐，王 躍

作者單位：650032昆明，云南省第一人民醫院護理部（許家素,李玥璐）；解放軍920醫院腫瘤科（王 躍）

病例男性，59歲，于2017年1月份無誘因出現左下腹脹痛，無畏寒發熱，無咳嗽、咳痰，無腹痛等癥狀，中醫理療后癥狀未見緩解。5月初患者出現腹脹痛加重伴鞏膜黃染，無惡心、嘔吐，無發熱，無腹瀉等癥狀，入院行胸部CT提示(圖1)：右肺下葉軟組織影，考慮肺惡性腫瘤。腹部磁共振提示（圖2）：肝臟多發轉移灶，肝內外膽管明顯擴張。 腫瘤標記物：CEA 15.53 ng/ml，NSE 137.8 ng/ml，AFP 19ng/ml。肝功能：血清白蛋白27.2g/L，總膽紅素167.1μmol/L，直接膽紅素 102.52 μmol/L，間接膽紅素 64.6 μmol/L，ALT 96 U/L，AST 178 U/L，堿性磷酸酶391 U/L，乳酸脫氫酶1004 U/L，凝血酶原時間 13.1 s。腹部B超提示：少量腹水。肝功能Child-Pugh評分10分，為C級。行右肺病灶穿刺活檢病理提示：內分泌癌混合鱗癌成分。免疫組化：CD56(+)、CD57（-）、CK5/6(+)、EMA（+）、H-CK（+）、Ki-67(+25%～50%)、NSE（+）、Pan-CK（+）、SP-A（-）、TTF（-）、CD99（+）、CK20（+）。 臨床診斷：肺神經內分泌癌混合鱗癌并彌漫性肝轉移。

雖然患者肝功能較差，但無營養不良，惡病質等，在患者及親屬知情同意的情況下，評估全身情況后，采用依托泊苷聯合順鉑方案行1個周期全身化療，未見明顯化療副作用，且腹脹痛、鞏膜黃染等癥狀明顯緩解。隨后繼續該方案，共行4個周期全身化療，末次化療后，患者腹部脹痛完全緩解，皮膚、鞏膜黃染消退。實驗室復查結果為：腫瘤標記物：CEA 38.92 ng/ml，NSE 66.46 ng/ml，AFP 1.61 ng/ml。肝功能：血清白蛋白38.4 g/L，總膽紅素 14.60 μmol/L、直接膽紅素 2.89 μmol/L，間接膽紅素 11.7 μmol/L，ALT 18 U/L，AST 29 U/L，堿性磷酸酶169 U/L，凝血酶原時間 11.9 s。腹部B超提示：少量腹水。肝功能Child-Pugh評分6分，為A級。復查胸部CT提示(圖3)：右肺下葉軟組織影，考慮肺惡性腫瘤。腹部磁共振提示（圖4）：肝臟內見彌漫多發大小不等腫塊影，肝內外膽管不擴張。

討論肺神經內分泌腫瘤起源于肺的神經內分泌細胞，具有分泌功能，是一種獨特的肺腫瘤亞群，具有獨特的形態學、超微結構、免疫組化表現及分子特征，約占所有神經內分泌腫瘤的25%[1]。由于肺神經內分泌腫瘤發病率低，臨床起病隱匿，目前相關文獻報道尚少。神經內分泌腫瘤曾被當成一種罕見病，合并混合型癌的神經內分泌腫瘤更為少見，但隨著病理及免疫組化診斷技術和生物標記物精確診斷技術的應用，過去30年中，其發病率及確診率都顯著上升。Yao等統計了美國神經內分泌腫瘤的發病率，約為每年5.25/10萬，其中肺神經內分泌癌占所有神經內分泌腫瘤的27%[2]。臨床研究發現Ki-67[3]、PTEN分子的缺失表達與肺內分泌腫瘤的發生、轉移有相關性。Stovold等[4]研究發現，POMC（阿片-促黑素細胞皮質素原）是神經內分泌癌的一種新標記物，它的升高表明腫瘤發生肝臟轉移的概率較其他部位轉移的概率高，預后也更差。本例合并彌漫性肝轉移，推測其POMC可能較高，但是目前POMC在臨床檢驗中尚未廣泛開展，醫院無法行POMC檢測。

本例臨床分期為晚期肺癌，已無手術指征，行肺癌靶向用藥相關基因檢測未見基因突變。根據研究報道，利用小細胞癌化療方案可讓患者獲益。因此，本例按依托泊苷聯合順鉑方案完成4個周期全身化療，后梗阻性黃疸、腹部脹痛等癥狀明顯好轉，實驗室檢測提示，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶及膽紅素均恢復正常，腫瘤標記物NSE較前明顯降低。對比患者治療前后胸部CT（圖3），可見肺原發病灶未見明顯變化；以及治療前后腹部磁共振（圖4），可見肝臟轉移病灶數較前明顯減少，選取兩個最大腫瘤直徑總和較治療前縮小＞30%，按RECIST療效評價為部分緩解。

目前肺神經內分泌癌尚無標準的治療方案，本例提示依托泊苷聯合順鉑方案的全身化療能讓患者獲益。但是本例行4個周期化療后，因無法耐受化療副作用而中斷治療。由于本例為中心型肺癌合并肝臟多發轉移灶，出血風險高，故沒有選擇抗血管內皮生長因子的靶向藥。

圖1 胸部CT見右肺下葉軟組織影

圖2 腹部MRI見肝臟多發轉移灶

圖3 化療后胸部CT

圖4 化療后腹部MRI