惡性黑色素瘤6問6答

徐宇

小劉最近情緒低落，緣由是腳背上長了一顆痣，而且最近有長大的趨勢，局部也有瘙癢的癥狀。查詢相關網站得到的信息可能是“惡性黑色素瘤”，嚇得小劉更加魂不守舍。小劉的朋友說，網站查詢信息存在著很大的不確定性，應該到醫院咨詢專業醫生。以下就是小劉和醫生間的交流，也希望這些內容能夠幫助到需要的人。

小劉：哪些人容易患皮膚惡性黑色素瘤？

醫生：皮膚惡性黑色素瘤的主要誘發因素，包括紫外線照射、嚴重的日光曬傷史、免疫力下降、痣的不典型增生、皮膚的慢性炎癥和損傷、與化學性致癌物質的接觸等，對于我國人群，皮膚惡性黑色素瘤與肢端皮膚良性痣的機械性摩擦、皮膚的反復炎癥有關。

其中，皮膚惡性黑色素瘤的高危人群包括白種人群、長期暴露在紫外線下或嚴重日曬的人群、免疫力低下人群、慢性皮膚炎癥人群及其他皮膚腫瘤家族史如皮膚惡性黑色素瘤家族史的人群。

小劉：懷疑為皮膚惡性黑色素瘤，需要接受哪些檢查？

醫生：皮膚惡性黑色素瘤的檢查包括臨床體檢、原發灶的活檢和病理檢查、相應區域淋巴結的B超、增強CT、肝臟B超、胸片等，必要時需進行病灶的細胞學穿刺檢查、磁共振檢查等。目前尚無特異性的血液腫瘤標志物篩查或診斷皮膚惡性黑色素瘤。

小劉：皮膚惡性黑色素瘤如何進行確診？

醫生：對于原發病灶或轉移病灶進行手術切除或活檢，送病理檢查，是診斷皮膚惡性黑色素瘤的唯一方法，也是對疾病進行明確分期的金標準。

皮膚惡性黑色素瘤的完整病理診斷，應當包括原發病灶的部位、性質、類型、腫瘤大小、腫瘤的浸潤深度（Breslow深度、Clark分級）、有無潰瘍、核分裂象數目、脈管和神經的累及情況，對于區域淋巴結的評估應當包括區域前哨淋巴結的轉移情況、轉移淋巴結數目，其中淋巴結檢出數目越多，分期越準確。

一般對于皮膚惡性黑色素瘤的原發灶診斷，常規石蠟報告需要7個工作日得到結果。對于前哨淋巴結轉移情況的評估，需要額外進行免疫組化檢查，一般在術后2周左右得出結果。對于病灶的分子病理檢查，包括b-raf基因、c-kit基因的突變檢測，一般需要1個月時間得出結果。若遇上疑難情況，酌情延長。

小劉：得了皮膚惡性黑色素瘤，還有救嗎？

醫生：當然有救，臨床針對此病的治療方式很多，有手術治療和內科治療兩種方式。下面具體說一說。

手術治療

1.原發病病灶的廣泛切除和修補 以往皮膚惡性黑色素瘤的手術創傷較大，多采用高位截肢等過度治療。目前國際專家共識，皮膚惡性黑色素瘤的安全切緣大于2厘米即可，不需要過度廣泛的切除或截肢，只有在安全切緣后無法保留腳趾、手指的情況下，才進行適當的截肢，截肢時也應當考慮術后方便安裝義肢的問題，采取相應的切除范圍。廣泛切除術后若皮膚無法直接縫合，考慮聯合植皮或轉移皮瓣的方式進行創面的修補。

2.區域淋巴結的前哨活檢 以往對于皮膚惡性黑色素瘤，在原發病灶切除的同時，即聯合進行區域淋巴結的清掃。但區域淋巴結的清掃創傷較大，術后后遺癥較多，且2/3的患者并不存在同時的淋巴結轉移。故現在的診療常規指出，應當在術前完善體檢、B超、增強CT等，明確有無區域淋巴結的轉移。若無臨床轉移證據，則先行區域淋巴結的前哨淋巴結活檢手術，若活檢病理檢查為陰性，則不必再擴大清掃。

3.轉移后區域淋巴結清掃 當前哨淋巴結病理檢查為陽性，或臨床及影像學檢查已經證實存在區域淋巴結轉移時，進行區域淋巴結的清掃術。

4.手術治療的常見并發癥和遠期后遺癥 皮膚惡性黑色素瘤的手術并發癥同其他手術一樣，包括術后出血、傷口感染、植皮或皮瓣壞死等常見并發癥，一般對癥處理、清創換藥都能恢復，遠期植皮區或皮瓣轉移區受力差，可發生潰瘍等。區域淋巴結活檢或清掃后患者會出現皮膚感覺麻木、水腫、淋巴瘺等，遠期易發生靜脈炎、淋巴管炎等后遺癥，一般較難避免，需長期的恢復。一般建議術后患者抬高患肢、適當鍛煉和按摩、避免劇烈運動等方法減少和改善下肢腫脹情況。

內科治療

1.生物治療 干擾素、白介素等生物治療，是皮膚惡性黑色素瘤術后的主要輔助治療方式，一般需要術后維持治療1～1.5年。干擾素治療早期可出現高熱，應對癥進行降溫、補充水分。長期的干擾素治療，可導致白細胞、血小板下降，肝腎功能異常，納差，抑郁，免疫系統紊亂等，需定期復查血常規、肝腎功能，適當運動，心理疏導和咨詢等，若出現明顯的臟器損傷、肺炎或其他感染，應停藥就醫。

2.化療 對于Ⅲ期以上的皮膚惡性黑色素瘤，或伴有轉移的晚期惡性黑色素瘤，在生物治療的基礎上，應當進行化療。常用的藥物包括順鉑、氮烯咪胺、紫杉醇、長春新堿等藥物，按具體方案進行選擇。化療常見的副作用包括血細胞的下降、肝腎功能異常等，一般定期復查血指標，及時調整藥物，對癥治療都能恢復。

3.放療 目前，放射治療僅作為皮膚惡性黑色素瘤的晚期姑息治療，特別是對于骨轉移的減癥治療。但對于鼻咽部或眼球的黏膜黑色素瘤，采取以放療為主的治療方式。

4.靶向治療 近年來，皮膚惡性黑色素瘤的靶向治療發展迅速，出現了維莫菲尼、易普利姆瑪（Ipilimumab）、程序性死亡受體1（PD-1）單抗等一批新藥，并在臨床試驗中取得了顯著的療效。靶向治療僅適用于轉移性的晚期惡性黑色素瘤，患者可通過檢測病灶中b-raf或c-kit等基因的突變情況，進行藥物的選擇。但目前國內可獲得的靶向治療藥物有限，只有b-raf抑制劑維莫菲尼，但不久的未來，易普利姆瑪和PD-1單抗都將引進中國大陸。目前國內能夠使用的靶向藥物包括c-kit基因抑制劑伊馬替尼，以及國產自主開發的血管內皮抑素恩度。伊馬替尼僅適用于存在c-kit基因突變的惡性黑色素瘤，主要是黏膜惡性黑色素瘤，皮膚惡性黑色素瘤突變率較低。恩度可用于大部分皮膚惡性黑色素瘤的晚期病例，它一般和化療藥聯合使用，副作用較少，可出現高血壓等不良反應，對癥治療后改善。

預 后

皮膚惡性黑色素瘤的預后與分期密切相關。根據我們的資料顯示，Ⅰ期的患者5年生存率可高達92%，Ⅱ期85%，Ⅲa期為72% ，Ⅲb期為61%，臟器轉移的Ⅳ期惡性黑色素瘤生存率不到20%。一般有單個臟器轉移的患者術后5年生存率為30%～40%，多發轉移或無法手術的晚期病例，5年生存率為10%～12%。

小劉：皮膚惡性黑色素瘤術后有哪些事項？

醫生：手術以后需要注意以下幾個方面的問題。

術后的運動康復 患者術后早期應開始鍛煉康復，不宜長期臥床，也應避免過度鍛煉。適當的鍛煉走動能幫助患肢功能恢復、減輕水腫、改善生活質量。

術后的心理康復 皮膚惡性黑色素瘤的術后生物治療和化學治療都有一定的副作用，在較長的治療周期中患者容易出現疲勞、抑郁等消極的負面情緒，應注意與患者的溝通，盡早恢復適當的社會活動和交流，改善心境，提高免疫能力是皮膚惡性黑色素瘤獲得良好預后的保障。

術后的定期復查 術后定期復查對于疾病復發的預防、早發現、早治療有重要意義。通常在術后兩年內每3個月復查，2～5年內每半年復查，5年至終身每年復查。

小劉：皮膚惡性黑色素瘤會復發嗎？復發了又該怎么辦？

醫生：所有的腫瘤治療后都有復發的可能。惡性黑色素瘤復發后，臨床也有相應的措施。

手術治療 對于孤立的皮膚復發病灶可采取手術治療，對于單個的臟器轉移病灶，也可考慮手術。區域淋巴結的復發可考慮行淋巴結清掃。對于移行轉移灶，若不存在遠處轉移，可考慮多次的手術切除。術前可聯合化療等內科治療，縮小病灶范圍，以提高切除率和遠期生存率。

化療和靶向治療 對于多發的遠處轉移患者，無手術指征時，應考慮化療，可考慮聯合恩度等靶向治療。