高血壓患者應如何聯合服用降壓藥

王仁忠

我今年46歲。三年前體檢時發現高血壓，由于當時無任何癥狀所以未當一回事，既沒有服用降壓藥，也沒有測血壓。半年前因感到頭暈才開始服藥，曾服用過各種類型的降壓藥，如硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片、氯沙坦鉀等，但血壓就是未能降至正常范圍。于是到醫院就診。醫生當時測血壓為180/120毫米汞柱，并給我做了B超、肝腎功能等檢查，結果排除了繼發性高血壓。醫生又詢問了我服用降壓藥的情況，然后告知我需要聯合服用降壓藥。請問對于我這樣血壓較高的人，應該如何聯合服用降壓藥？

上 海 夏先生

臨床上目前將降壓藥分為6大類，即利尿劑、β-受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素II受體阻滯劑和α-受體阻滯劑。

這6大類降壓藥的特點如下。

1.利尿劑

常用于高血壓治療的利尿劑為排鉀性利尿劑，如氫氯噻嗪和吲達帕胺。此類藥物主要通過排鈉來進行降壓。其降壓作用平穩，對高血壓合并水腫、心衰的患者療效更佳。但長期服用可影響血糖、血脂和血尿酸，其中排鉀性利尿劑還可引起低血鉀。

2.β-受體阻滯劑

常用藥物有美托洛爾、比索洛爾、卡維洛爾和阿替洛爾。此類藥物主要通過減慢心率和減弱心肌收縮力來降壓。對以舒張壓高為主的高血壓有較好的療效。其副作用為心動過緩和房室傳導阻滯。

3.鈣離子拮抗劑

常用藥物有硝苯地平緩釋片和控釋片、非洛地平緩釋片和氨氯地平片。此類藥物主要通過阻斷鈣離子通道，直接擴張血管而降壓。其降壓作用安全有效，可用于所有高血壓患者。不影響血糖、血脂代謝，對心、腦、腎等靶器官有保護作用。其副作用是可引起水鈉潴留和下肢水腫。

4.血管緊張素轉換酶抑制劑（普利類）

常用藥物有貝那普利、卡托普利和依那普利。此類藥物主要通過抑制血管緊張素II的生成來降壓。其在降壓的同時可降低尿蛋白、延緩腎損害，是高血壓病合并腎臟病和糖尿病患者的首選藥物。其副作用可升高血鉀。

5.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（沙坦類）

常用藥物有氯沙坦鉀、厄貝沙坦和纈沙坦。此類藥物主要通過阻斷血管緊張素Ⅱ的作用來進行降壓。其作用特點與血管緊張素轉換酶抑制劑相同，但沒有干咳的副作用。因此對服用血管緊張素轉換酶抑制劑發生干咳的患者可改服此類藥物。

6.α-受體阻滯劑

此類藥物不作為一線降壓藥來服用。常用的有哌唑嗪、特拉唑嗪和多沙唑嗪。此類藥物主要通過擴張血管、降低外周阻力來降壓。由于此類藥物能減輕前列腺增生的排尿困難，所以特別適用于合并前列腺增生的高血壓患者。其副作用為體位性低血壓，所以一般選擇在睡前服用。對于近期發生過心肌梗死和腸胃梗阻的患者屬禁用。

那么，對于中、重度高血壓患者，常見聯合用藥方案如下。

利尿劑+沙坦類 由于排鉀性利尿劑可降低沙坦類藥物高血鉀風險，而沙坦類藥物又能降低利尿劑對血糖、血脂、血尿酸代謝的副作用，所以聯合用藥不但可減少其副作用，又能增強其降壓效果，是目前常用的降壓方案。目前已將二者制成固定復合片劑如氯沙坦氫氯噻嗪、纈沙坦氫氯噻嗪、厄貝沙坦氫氯噻嗪和替米沙坦氫氯噻嗪等。

利尿劑+普利類 原理與利尿劑+沙坦類相同。還可用于某些對普利類藥物引起干咳的患者。目前也有將二者制成固定復合制劑，如貝那普利氫氯噻嗪等。

利尿劑+鈣離子拮抗劑 鈣離子拮抗劑有水鈉潴留、下肢水腫的副作用，而利尿劑可以減輕這個副作用。

鈣離子拮抗劑+普利類 兩種不同降壓機制的藥物強強聯合，優勢互補。

鈣離子拮抗劑+沙坦類 兩種不同的降壓機制藥物強強聯合，優勢互補。副作用較小，對許多難治性高血壓和繼發性高血壓都有很好療效。目前也有將氨氯地平和纈沙坦制成復合片劑的。

鈣離子拮抗劑+β-受體阻滯劑 一些鈣離子拮抗劑具有面色潮紅、心率增快等交感神經興奮的副作用，而β-受體阻滯劑可以抵消這些副作用，所以常聯合應用。

如以上兩種藥物還不能控制血壓，則可采用三種藥物聯合服用，如鈣離子拮抗劑+沙坦類+利尿劑、沙坦類+利尿劑+β-受體阻滯劑、沙坦類+利尿劑+鈣離子拮抗劑；或采用四種藥物聯合服用，如沙坦類+利尿劑+鈣離子拮抗劑+α-受體阻滯劑。