超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管對(duì)高齡單膝置換患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及譫妄的影響

王 倩 董慧領(lǐng) 張 崇 齊英花 陳慶國 張長青 柳永健

1.河北省衡水市第四人民醫(yī)院麻醉科，河北衡水 053000；2.河北省衡水市第四人民醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，河北衡水 053000

膝關(guān)節(jié)疾病好發(fā)于高齡患者，臨床上常行人工膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）術(shù)以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[1]。然而，術(shù)后出現(xiàn)的劇烈疼痛嚴(yán)重影響患者術(shù)后恢復(fù)以及生活質(zhì)量[2]，且高齡患者術(shù)后易出現(xiàn)譫妄等不良反應(yīng)。為有效控制術(shù)后疼痛，采用股神經(jīng)置管術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是傳統(tǒng)盲探置管法并不能很準(zhǔn)確地將導(dǎo)管置于神經(jīng)周圍，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳，很難保證患者完全滿意[3-4]。與盲探置管比較，超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管的安全性、鎮(zhèn)痛效果得到肯定。因此，為改善患者生活質(zhì)量，提高鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，降低術(shù)后譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生率，本研究以河北省衡水市第四人民醫(yī)院（以下簡稱“我院”）施行TKA的高齡患者為研究對(duì)象，以超聲引導(dǎo)技術(shù)施行術(shù)后股神經(jīng)置管，取得顯著成效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月~2017年7月在我院施行單側(cè)TKA術(shù)的300例患者，年齡65~84歲，體重指數(shù)（BMI）18~25 kg/m2，美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)（ASA）Ⅰ~Ⅱ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管組（觀察組）、盲探股神經(jīng)置管組（A組）以及持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛（B組）。三組患者的年齡、性別、BMI和ASA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②年齡50~85歲；③ASA分級(jí)Ⅰ~Ⅲ級(jí)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神類疾病患者；②對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)過程中可能使用藥物過敏患者；③嚴(yán)重呼吸道疾病患者；④術(shù)前膝關(guān)節(jié)劇烈疼痛患者。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

注：ASA：美國麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)

組別 例數(shù) 性別（男/女，例）年齡（歲，±s）體重指數(shù)（kg/m2，±s）ASA分級(jí)（Ⅰ級(jí)/Ⅱ級(jí)，例）A組B組觀察組100 100 100 48/52 43/57 44/56 73.97±5.40 74.24±4.29 73.69±4.58 20.76±2.03 21.12±1.98 20.46±2.17 35/65 37/63 38/62

1.2 方法

1.2.1 麻醉及手術(shù)方法 所有患者術(shù)前禁食12 h，入室后常規(guī)監(jiān)測血壓（NBP）、心電圖（ECG）、心率（HR）和脈搏血氧飽和度（SpO2），采用喉罩靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中以七氟烷（美國雅培，生產(chǎn)批號(hào)：37101）、瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：03081）維持麻醉。在手術(shù)進(jìn)行過程中持續(xù)監(jiān)測NBP、ECG、HR和SpO2的變化，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。于髕骨前正中切口，由股四頭肌肌腱和髕骨內(nèi)側(cè)進(jìn)入，放置膝關(guān)節(jié)軟體，骨水泥固定，置內(nèi)壓引流管，縫合傷口，術(shù)后48 h取出引流管，用連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)（continuous passive motion machine，CPM）進(jìn)行輔助屈膝運(yùn)動(dòng)。

1.2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛 觀察組患者全麻誘導(dǎo)插管后，以平面內(nèi)超聲引導(dǎo)技術(shù)（美國索諾聲便攜式彩色多普勒超聲診斷儀），探頭頻率5~10 MHz，從腹股溝處進(jìn)行股神經(jīng)定位，優(yōu)化探頭方向和超聲參數(shù)，以獲得最佳成像，固定探頭。皮膚消毒后，從皮膚處刺入穿刺針（16G靜脈留置套管針），在超聲引導(dǎo)下逐漸深入，當(dāng)位于股神經(jīng)附近時(shí)，借穿刺針向周圍注入0.6%羅哌卡因（瑞典Astra Zeneca AB公司，批號(hào)：LAGK）10 mL后拔出穿刺針針芯，置入導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)管向內(nèi)注入少量生理鹽水，由超聲再次確定導(dǎo)管位置，保證導(dǎo)管于股神經(jīng)周圍，固定導(dǎo)管。A組患者與觀察組不同是，采用盲法將導(dǎo)管置于股神經(jīng)周圍，將導(dǎo)管置入超過管套8~10 cm。將200 mL（含40 mg羅哌卡因）患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）鎮(zhèn)痛泵均連接在這兩組患者的股神經(jīng)導(dǎo)管上，背景劑量4.5 mL/h，PCA每次4.0 mL，鎖定時(shí)間60 min。B組先靜脈給予枸櫞酸芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：110902），再連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，背景劑量2.0 mL/h，PCA每次2.0 mL，鎖定時(shí)間10 min。

1.3 觀察指標(biāo)

以視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)患者疼痛程度[5]，在患者靜息狀態(tài)下分別于術(shù)后即刻及術(shù)后6、12、24 h和48 h記錄VAS評(píng)分，對(duì)患者疼痛程度進(jìn)行劃分，分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：VAS評(píng)分0分為無痛，1~3分為輕微疼痛但可以忍受，4~6分為疼痛較劇烈且影響睡眠，7~10分為疼痛劇烈且難以忍受。記錄VAS評(píng)分后，根據(jù)Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別于術(shù)后即刻及術(shù)后6、12、24 h和48 h記錄鎮(zhèn)靜評(píng)分[6]，對(duì)患者鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行劃分，Ramsay評(píng)分結(jié)果中1分為鎮(zhèn)靜不足，2~4分為鎮(zhèn)靜滿意，5~6分為鎮(zhèn)靜過度。采用標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)紊亂測試法（CAM）對(duì)患者術(shù)后3 d內(nèi)是否發(fā)生譫妄進(jìn)行評(píng)估[7]，如患者同時(shí)滿足急性起病時(shí)病情隨之變化和注意力無法集中，并思維混亂或意識(shí)水平發(fā)生改變，即可診斷為譫妄。記錄患者鎮(zhèn)痛中出現(xiàn)惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)和追加鎮(zhèn)痛藥物芬太尼的病例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者鎮(zhèn)痛程度比較

術(shù)后即刻及術(shù)后6、12、24和48 h，三組患者VAS評(píng)分比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.876，P=0.007）；觀察組與A組和B兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.864、3.754，P=0.017、0.036），但 A 組和B組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.854、P=0.064）。見表2。

2.2 三組患者鎮(zhèn)靜程度比較

術(shù)后即刻及術(shù)后6、12、24和48 h，三組患者VAS和Ramsay評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.754，P=0.067）。 見表 3。

表2 三組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 三組患者術(shù)后靜息狀態(tài)下VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與A組同期比較，*P<0.05；與B組同期比較，&P<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后即刻 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h A組B組觀察組100 100 100 1.96±0.58 1.35±0.61 0.57±0.50*&1.86±0.80 1.50±0.50 0.67±0.47*&2.05±0.72 1.61±0.49 0.72±0.44*&2.03±0.56 1.51±0.50 0.77±0.42*&1.97±0.38 1.41±0.50 0.73±0.45*&

表3 三組患者鎮(zhèn)靜程度比較（分，±s）

表3 三組患者鎮(zhèn)靜程度比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術(shù)后即刻 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h術(shù)后24 h 術(shù)后48 h A組B組觀察組100 100 100 2.07±0.26 2.17±0.38 2.14±0.35 2.14±0.35 2.19±0.39 2.18±0.39 2.20±0.40 2.18±0.39 2.11±0.35 2.17±0.38 2.14±0.35 2.20±0.39 2.23±0.42 2.16±0.37 2.17±0.36

2.3 三組患者譫妄發(fā)生率比較

術(shù)后3 d，三組患者譫妄發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.939，P=0.000）；其中 A 組與 B組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.104，P=0.035）；觀察組與A組及B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.905、3.039，P=0.022、0.038）。見表 4。

表4 三組患者譫妄發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)后鎮(zhèn)痛患者主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐等，三組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.926，P=0.000）；A 組與 B 組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.493，P=0.135），觀察組與 A 組和 B組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.451、3.166，P=0.042、0.046）。三組患者鎮(zhèn)痛藥物追加率比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.119，P=0.000）；A、B 兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.626，P=0.104），觀察組與 A 組和B 組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.761、3.003，P=0.039、0.048）。 見表 5。

表5 三組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)發(fā)生情況[例（%）]

3 討論

臨床上常采用TKA來治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)疾病，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，但術(shù)后的劇烈疼痛，影響患者術(shù)后恢復(fù)[8-9]。研究表明，股神經(jīng)周圍置管自控鎮(zhèn)痛術(shù)在鎮(zhèn)痛方面有一定優(yōu)越性[10-11]。然而傳統(tǒng)盲探股神經(jīng)置管僅僅將導(dǎo)管置入管套前端8~10 cm，并沒有直接證據(jù)證明導(dǎo)管已放置于股神經(jīng)周圍，定位不準(zhǔn)確，因而鎮(zhèn)痛效果不統(tǒng)一[12-13]。因此在本研究中，以超聲技術(shù)為引導(dǎo)，達(dá)到精準(zhǔn)置管、提高鎮(zhèn)痛效果、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的目的。

在本研究中，觀察組患者術(shù)后即刻及術(shù)后6、12、24和48 h的VAS評(píng)分顯著低于A、B兩組（P<0.05），提示觀察組的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對(duì)照組。分析原因如下：靜脈持續(xù)鎮(zhèn)痛即使有操作簡單等優(yōu)點(diǎn)，但是輸入小劑量藥物鎮(zhèn)痛效果不明顯，且藥物本身存在諸多副作用，無法實(shí)現(xiàn)應(yīng)有的治療效果，而超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管直接將局麻藥物遞送至支配手術(shù)區(qū)域的神經(jīng)周圍，鎮(zhèn)痛效果明確[14-15]；與傳統(tǒng)盲探股神經(jīng)置管相比，其操作準(zhǔn)確性大大提高[16]，鎮(zhèn)痛效果更明顯。

本研究結(jié)果顯示，觀察組由于給藥位置的精準(zhǔn)，在達(dá)到相同鎮(zhèn)痛效果時(shí)，其藥物用量降低，因此由大量使用藥物引起的一系列惡心、嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率均降低，并且后續(xù)的需要追加鎮(zhèn)痛藥物的發(fā)生率也顯著性降低（P<0.05）。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的譫妄發(fā)生率顯著性降低（P<0.05），分析原因如下：①與A、B兩組比較，觀察組使用的鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥物用量減少，降低精神類藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率[17]；②有研究表明，術(shù)后譫妄發(fā)生率與疼痛呈正相關(guān)，觀察組的鎮(zhèn)痛效果顯著性高于對(duì)照組，因此譫妄發(fā)生率降低[18-19]；③既往有文獻(xiàn)[20]報(bào)道，術(shù)后譫妄發(fā)生率也與睡眠情況有關(guān)，觀察組鎮(zhèn)痛完善，夜間睡眠好，術(shù)后情緒平穩(wěn)。

綜上所述，為了更好地施行TKA，降低術(shù)后鎮(zhèn)痛和譫妄等不良反應(yīng)，改善預(yù)后，本研究通過比較三種不同術(shù)后鎮(zhèn)痛方式的鎮(zhèn)痛效果、譫妄和不良反應(yīng)發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)在超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管對(duì)高齡單膝置換患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，譫妄等不良反應(yīng)發(fā)生率低，值得在臨床推廣。