米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨在耳鼻喉手術中的麻醉效果及血流動力學變化比較

張曉東 王惠銘 齊 姣 尚 穎 溫 晶

河北省保定市第二醫院麻醉科，河北保定 071000

耳鼻喉手術一般用時較短，對咽喉部的神經及肌肉會產生較強刺激，因此麻醉過程中的血流動力學變化至關重要，要求術畢麻醉蘇醒快速且徹底[1-3]。因此，尋找適合耳鼻喉手術的理想的麻醉術式十分重要。肌松藥是全身麻醉的基礎性藥物，依據作用機制可分為非去極化肌松藥和去極化肌松藥兩大類。去極化類肌松藥琥珀膽堿起效時間短、肌松效能強、作用時間迅速、作用消除快，但肌痛及高鉀血癥等術后不良反應較普遍，現臨床應用較少[4-5]。米庫氯銨是目前臨床上最短效的高選擇性非去極化肌松藥，起效快、作用時間短、患者恢復快、無藥物蓄積、副作用少[6-7]。目前，短效的非去極化肌松藥米庫氯銨在耳鼻喉等短小手術中的應用較少，本文通過比較米庫氯銨與順苯磺酸阿曲庫銨在麻醉過程中的效果，觀察其血流動力學變化，探討其在耳鼻喉短小手術中的應用，以期為臨床麻醉醫師提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月~2018年1月保定市第二醫院擬行全身麻醉下耳鼻喉手術的患者80例，其中男42例，女38例；年齡29~62歲，體重指數22.5~25.7 kg/m2，美國麻醉醫師學會（ASA）分級Ⅰ~Ⅱ級。將80例患者按照隨機數字表法分為米庫氯銨組（觀察組）和順苯磺酸阿曲庫銨組（對照組），每組各40例。其中觀察組男22例，女 18例，年齡 29~60歲，體重指數 22.7~25.4 kg/m2；對照組男20例，女20例，年齡30~62歲，體重指數22.5~25.7 kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①身體一般狀態良好；②術前酸堿平衡及水、電解質穩定；③患者均知情同意并簽署手術麻醉知情同意書。排除標準：①有影響神經肌肉功能的疾病；②嚴重心肺疾病功能障礙；③肝腎功能異常；④智力障礙；⑤有藥物過敏史、高血壓、糖尿病史。

1.2 方法

患者入室后，先行常規的麻醉誘導，術前30 min靜脈注射1~2 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20030200，批號：20161102），1~2 mg/kg丙泊酚（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20030114，批號：17092213），0.05~0.10 mg/kg 咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，批號：20161205）。待患者意識消失后開始定標，開啟閉環肌松注射系統，經閉環肌松注射系統給予肌松藥，對照組為順苯磺酸阿曲庫銨[東英（江蘇）藥業有限公司，國藥準字 H20060927，批號：20161018]誘導劑量 0.15mg/kg，維持速度 0.1 mg/（kg·h），觀察組為米庫氯銨（GlaxoSmithKline Manufacturing S.p.A.，批號：20161212）誘導劑量 0.2 mg/kg，維持速度 0.15 mg/（kg·h），待達到最大抑制時經口氣管插管，成功后連接麻醉機，設定潮氣量為8 mL/kg、呼吸頻率為12次/min、吸呼比為1∶2。手術結束前20 min停止吸入。保證血流動力學及心肺功能指標波動平穩，肌肉松弛，無明顯躁動。拔管時機為患者意識、咳嗽、吞咽、呼吸功能等均恢復。兩組術后均不用肌松拮抗藥。

1.3 監測及評價指標

1.3.1 監測儀器分別連續監測記錄患者入室（T1）、麻醉誘導即刻（T2）、插管（T3）、手術結束（T4）、意識恢復（T5）、拔管（T6）、出室（T7）7 個時間點的平均動脈壓（MAP）、心率（HR）及脈搏氧飽和度（SpO2），分析其血流動力學變化情況。

1.3.2 記錄兩組患者上述7個時間點的腦電雙頻指數（BIS）值及 4 個成串刺激（TOF）值。

1.3.3 記錄患者恢復自主時間、睜眼時間、拔管時間以及從手術麻醉開始至拔管后1 h，兩組患者躁動的發生情況及術后并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，多各時間點組內比較采用重復測量方差分析，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點血流動力學變化情況

兩組患者T1~T7不同時間點MAP、HR、SpO2值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。 與本組 T1、T2時間點比較，對照組 T5、T6、T7及觀察組 T7的 SpO2水平均下降，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者不同時間點血流動力學變化情況比較（±s）

表1 兩組患者不同時間點血流動力學變化情況比較（±s）

注：與本組T1時間點比較，*P<0.05；與本組T2時間點比較，#P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa；MAP：平均動脈壓；HR：心率；SpO2：脈搏氧飽和度

組別 MAP（mmHg） HR（次/min） SpO2（%）對照組（n=40）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F值P值103.2±9.4 100.9±7.2 115.4±6.0 109.6±9.1 113.5±8.1 117.6±7.7 109.0±6.5 1.022>0.05 82.4±7.3 79.8±8.4 74.5±6.2 70.4±8.0 82.6±5.2 87.5±3.9 82.7±4.7 1.415>0.05 97.7±11.2 98.2±10.3 99.6±14.5 99.5±10.0 94.1±17.6*#95.0±13.5*#93.0±16.7*#6.017<0.05觀察組（n=40）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F值P值102.6±10.3 101.0±12.0 112.9±9.6 105.1±7.6 114.2±8.9 118.2±10.4 110.4±12.6 1.045>0.05 83.5±9.1 80.2±10.6 75.4±11.0 70.5±9.4 83.6±7.6 86.7±8.1 82.5±9.5 1.794>0.05 96.7±11.9 98.1±10.8 99.8±10.3 99.9±11.4 98.4±9.5 96.3±9.7 95.4±7.7*#1.323>0.05

2.2 兩組患者不同時間點BIS及TOF值變化情況

與對照組同期比較，觀察組T4、T7兩個時間點BIS 值升高，T4、T5、T6、T7四個時間點 TOF 值升高，差異均有統計學意義（P<0.05）。其他時間點的BIS及TOF值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。與本組T1、T2時間點比較，對照組 T4、T5、T6、T7及觀察組 T4、T5、T6的 TOF 值下降，兩組 T3、T4、T5的 BIS 值降低，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組恢復及并發癥發生情況

觀察組恢復自主時間、睜眼時間、拔管時間短于對照組，拔管后躁動發生率和并發癥率低對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

耳鼻喉手術的范圍涉及頭面部，其結構較為復雜，對手術精細化程度的要求較高，而耳鼻喉手術麻醉是保證手術成功的關鍵之一，麻醉不能過淺或過深，應選擇合適的麻醉方式對其行手術麻醉，在結合患者身體和心理狀況的同時，既要考慮血流動力學等方面的平穩，又要重視麻醉效果[8-11]。另外，由于氣管插管及手術等操作伴有不同的麻醉及肌肉松弛程度，術后必然遺留神經肌肉阻滯，給手術麻醉帶來風險，因此術后實時監測麻醉深度及肌松狀況十分必要[12]。

米庫氯銨是人工合成的雙季銨化合物，自身有兩個酯鍵，起效較快[13-15]，它能夠用來2 min內快速誘導插管[15]，停藥后患者可在較短時間內自然恢復肌張力。本研究兩組患者T1~T7不同時間點 MAP、HR、SpO2值的比較，差異均無統計學意義（P>0.05），提示米庫氯銨及順苯磺酸阿曲庫銨在耳鼻喉手術患者中，其組胺釋放效應不足以對血流動力學相關指標有影響。與對照組比較，觀察組T4、T7兩個時間點BIS值升高，T4、T5、T6、T7四個時間點 TOF 值升高，差異均有統計學意義（P<0.05），提示觀察組起效較對照組快，在接近手術結束時有利于減低麻醉深度。觀察組恢復自主時間、睜眼時間、拔管時間均較對照組縮短，差異均有統計學意義（P<0.05），提示觀察組術后肌肉收縮功能的恢復較對照組變快。

表2 兩組患者不同時間點BIS及TOF值變化情況（±s）

表2 兩組患者不同時間點BIS及TOF值變化情況（±s）

注：與本組T1時間點比較，#P<0.05；與本組T2時間點比較，△P<0.05；與對照組同期比較，*P<0.05。BIS：腦電雙頻指數；TOF：4個成串刺激

組別 BIS TOF對照組（n=40）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F值P值97.3±10.0 95.1±7.8 50.4±6.2#△73.6±9.4#△83.1±8.9#△87.9±7.2 91.0±6.8 4.157>0.05 99.3±12.7 99.1±11.3 0 25.1±4.0#△60.7±4.5#△80.8±3.7#△84.3±8.6#△9.415<0.05觀察組（n=40）T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 F值P值96.6±11.4 95.0±10.9 45.9±9.4#△81.5±7.8#△*84.1±8.0#△88.9±10.3 96.1±12.7*6.456<0.05 99.5±12.4 99.2±4.7 0 36.7±8.3#△*79.8±2.5#△*90.5±7.7#△*99.5±6.4*7.364<0.05

表3 兩組患者恢復及并發癥發生情況

有研究[16-20]顯示，米庫氯銨的神經毒性較小，甚至低于阿曲庫銨，且不會引發惡心高熱。本研究從手術麻醉開始至拔管后時間段，觀察組患者拔管后躁動及并發癥發生率均低于對照組，并發癥主要為皮膚潮紅或皮疹、惡心嘔吐、肌松殘余，提示米庫氯銨較順式苯磺酸阿曲庫銨，發生術后呼吸功能不全的風險明顯下降。同時，減少蘇醒期及蘇醒后殘余肌松情況的發生，對患者術后精神及軀體的雙重恢復均發揮積極作用。

綜上所述，與順苯磺酸阿曲庫銨比較，米庫氯銨在圍術期麻醉起效迅速，誘導時間短，術后肌肉收縮功能恢復快，無神經肌肉阻滯的蓄積作用，術后肌松殘余少，而且不良反應輕微，更適合應用于手術時間短小的耳鼻喉手術，安全有效，值得臨床上推廣。