原發性中樞神經系統淋巴瘤非典型MRI影像學表現

趙 凱 張 嵐 顧志強

1) 安陽市第六人民醫院放射科，河南 安陽 455000 2) 河南中醫藥大學第一附屬醫院磁共振科，河南 鄭州 4500003)鄭州大學第二附屬醫院放射科，河南 鄭州 450014

原發性中樞神經系統淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma，PCNSL)是指僅累及中樞神經系統，主要侵犯腦和脊髓的惡性非霍奇金淋巴瘤[1-5]。以往報道PCNSL多見于免疫功能異常的人群，如獲得性免疫缺陷者(如AID、EB病毒感染)或長期服用免疫抑制劑的患者。隨著對本病認識的不斷加深，PCNSL在免疫功能正常的人群中發病率逐年提高[6-7]。PCNSL在顱內大多表現為大腦深部信號均勻的單發或多發病灶，腫瘤內出血、壞死、囊變和鈣化少見，增強掃描通常明顯均勻強化。但仍有部分病例表現不典型，極易誤診。本文通過回顧性分析25例經手術或穿刺病理證實的不典型PCNSL的影像學資料，分析其不典型發生部位、MRI表現等，以提高對非典型PCNSL診斷的正確率，為臨床制定治療方案提供依據[8-10]。

1 資料與方法

1．1 一般資料

搜集安陽市第六人民醫院2013-01—2018-05經病理證實且術前誤診的PCNSL25例患者的資料，男18例，女7例，年齡26～78(56.8±11.2)歲。臨床表現為顱高壓癥狀如頭痛、頭暈、嘔吐等；局部體征如肢體麻木、癱瘓、失語、共濟失調等；認知和行為、精神改變。術前或穿刺前多誤診為轉移瘤、膠質瘤、腦膜瘤、炎性脫髓鞘病變等。25例均經手術或立體定向穿刺活檢病理證實。所有患者無先天性或獲得性免疫功能缺陷病史，MRI檢查前均未使用過激素治療，并經骨髓細胞學或其他影像學檢查(PET-CT)排除繼發性淋巴瘤。

1．2 檢查方法

采用西門子Verio 3.0T 超導型磁共振掃描機和頭頸聯合8通道線圈。掃描序列包括T1WI、T2WI和增強的軸位、冠狀位和矢狀位，以及彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)。層厚6 mm，層間距1 mm，視野(FOV) 230 mm×230 mm，矩陣384×384。T2WI：TR 6 000 ms，TE 90 ms；T1WI：TR 200 ms，TE 2.5 ms；FLAIR：TR 3 500 ms，TE 90 ms；DWI：TR 3 100 ms，TE 82 ms。增強掃描采用TSE序列，包括矢狀位、冠狀位、軸位。注射對比劑為Gd-DTPA(0.1 mmol/kg)，注射流率為2 mL/s。掃描參數：TR 200 ms，TE 2.5 ms，層厚1 mm，層間距0。磁共振波譜成像(magnetic resonance spectroscopy，MRS) 檢查采用多體素掃描，TR 1 600 ms，TE 125 ms，采集時間為8 min。在工作站進行MRS后處理，獲得各代謝物分布曲線圖。

1．3 手術或穿刺及病理

19 例行外科手術，6例行立體定向穿刺活檢。10%甲醛溶液固定腫瘤組織，石蠟包埋，HE染色。光學顯微鏡下觀察腫瘤細胞的分布密度、細胞核核漿比、血管分布及形態。

2 結果

2．1 病理結果

25例均診斷為PCNSL，其中19例為彌漫大B細胞淋巴瘤，3例為Burkitt淋巴瘤，2例為T細胞淋巴瘤，1例為黏膜相關性淋巴組織淋巴瘤。術前僅2例正確診斷為淋巴瘤，3例高度懷疑淋巴瘤，余誤診為轉移瘤5例，膠質瘤7例，髓母細胞瘤1例，腦膜瘤1例，生殖細胞瘤1例，炎性脫髓鞘病變1例，不能定性者4例。鏡下示腫瘤細胞異型明顯，細胞核核漿比大，腫瘤細胞圍繞正常血管呈套袖樣浸潤，腫瘤新生血管較少。

2．2 MRI表現

25例中單發病灶者16例，9例為多發病灶，4例多發病灶均位于幕上，3例幕上與幕下均發現病灶，2例多發病灶均位于幕下，病灶數共38個。38個病灶中，位于側腦室和三腦室2個(圖1)，鞍上1個(圖1)，第四腦室1個(圖2)，腦干2個，小腦半球和小腦蚓部8個(圖3)，橋小腦角區1個，基底節區和丘腦3個，額葉灰白質交界區8個，顳葉灰白質交界區6個，顳枕葉皮層下3個，胼胝體3個。病灶形態大小不一，表現形式多種多樣，可呈類圓形、不規則形，團塊狀、結節狀、斑片狀、灶狀或散在分布。16 例病灶周圍出現不同程度水腫。20例邊界較為清晰，5例邊界欠清晰; 1例病灶侵及鄰近腦膜，引起腦膜增厚，并出現“腦膜尾征”(圖4)。11例T1WI和T2WI均呈等信號，6例T1WI呈稍低信號、T2WI呈稍高信號，5例T1WI、T2WI呈混雜信號，3例T1WI呈等信號、T2WI呈高信號。增強掃描后，6例呈結節狀強化(圖1B，圖1D)，7例呈實性均勻強化(圖4)，3例呈斑片狀強化(圖3A)，2例呈條紋狀強化(圖3B)，2例呈環形強化，1例呈彌漫腫脹伴輕度強化。9例多發病灶中3例多種強化方式并存，結節狀與片狀強化同時存在，或實性均勻強化與環狀強化同時存在。15例行DWI檢查的患者中，5例呈均質高信號(圖1C)，6例呈不均勻稍高信號，4例呈中等信號。6例行MRS檢查的患者中，4例在1.33 ppm 處出現較明顯的Lip峰，余2例未見到Lip峰。

3 討論

本組25例PCNSL的非典型MRI表現主要分為以下幾類：(1) 非典型生長部位。PCNSL好發于幕上，如大腦深部近中線區，額葉、腦室周圍，胼胝體、且易跨越中線生長。本組25例中，PCNSL可見于鞍上、基底節區、丘腦、灰白質交界區、側腦室、腦干、小腦半球、小腦蚓部和側腦室、第三、四腦室等。且多發病灶者可同時生長于大腦半球兩側，也可同時累及大腦半球和小腦，或呈彌漫性分布。本組1例發生在鞍上，1例為第四腦室單發腫瘤，1例為多發病灶位于小腦半球、小腦蚓部和中腦，術前均未能診斷正確。通常認為，PCNSL少見部位發病多見于免疫功能缺陷的人群，尤其是艾滋病患者[11-13]，但本組所有患者無先天性免疫功能障礙或獲得性免疫功能缺陷的病史及臨床表現。(2) 多發病灶及散在分布的病灶。PCNL表現為多發病灶并不在少數，影像學表現為多中心浸潤，可同時位于大腦半球的一側或兩側，淺表區域和深部同時發病，或同時發生于大腦半球和小腦半球。本組中4例病灶為幕上、幕下散在分布，病變累及大腦深部和小腦半球，病灶大小、形態不一，增強后以實性強化為主，術前均診斷為轉移瘤。本組1例為小腦半球、小腦蚓部和中腦多發病灶，增強后呈結節狀、條紋狀及片狀強化，早期診斷為炎性脫髓鞘病變，且激素治療后無效，后經立體定向穿刺活檢確診為PCNL。(3) 非典型MRI增強表現。典型的PCNSL增強掃描在免疫功能缺陷患者多呈環形強化；在免疫功能正常的患者多為類圓形或橢圓形腫塊并呈明顯均質強化，有時能見到一些典型強化征象，如 “握拳征”、“尖角征”、“臍凹征”等[14]。此特征性表現可能與腫瘤生長過快，生長過程中遇到較大血管阻擋有關[15-19]。但本組PCNSL中表現為腫塊型的，增強后可見“臍凹征”，累及胼胝體的病灶可見“蝶翼征”；未表現為腫塊形狀的腫瘤，增強后可呈結節樣強化、灶狀強化、條紋狀強化、斑片狀強化等，或同一病例顱內多發病灶可以表現為不同的強化方式和強化程度。文獻報道，無免疫功能缺陷的患者PCNSL增強后可表現為無強化，與經激素治療后的PCNSL表現相似，早期診斷非常困難[20-21]。但本組病例未見到增強后無強化的病灶，所有病灶均有不同程度的強化，少部分病灶強化微弱但仍有強化。PCNSL周圍可無水腫，也可出現水腫，多認為由于腫瘤周圍血管浸潤性生長導致血腦屏障的破壞引起的間質性水腫[22-25]。本組中16例病灶周圍出現水腫，水腫程度不一。(4) 非典型DWI表現：由于腫瘤細胞構成密集，胞質少，核質比高，且腫瘤細胞外間隙小，含水量少，PCNSL中水分子擴散往往是受限的，因此DWI上呈高信號，ADC 圖上為低信號[26-30]。單發腫塊在DWI應表現為均質高信號。但本組病例部分腫塊型的PCNSL在DWI上呈不均質中等信號，病灶內點片狀低信號；而非腫塊型的病灶多為稍高信號，或中心低信號為主的中等信號。(5)伴發腦膜改變。當淋巴瘤累及腦膜時，沿著相鄰腦膜生長延伸并致其增厚強化，與腦膜瘤不易鑒別。

圖1 男 65歲，彌漫大B細胞淋巴瘤。平掃軸位T2WI(A)、增強T1WI(B)、DWI(C)示雙側側腦室旁顳角多發結節狀T2WI稍高信號，增強掃描明顯均勻強化，DWI呈均勻高信號(D)男，53歲，鞍上淋巴瘤，增強矢狀位示鞍上異常強化結節Figure 1 Male 65 years old，diffuse large B-cell lymphoma. The plain axial position T2WI(A)，enhanced T1WI(B)，and DWI(C) showed multiple nodular T2WI signals on both sides of the lateral ventricle，and the enhanced scan was uniform. Enhanced，DWI is a uniform high signal；(D) Male，53 years old，saddle lymphoma. Enhance the sagittal position to show abnormally enhanced nodules on the saddle

圖2 男，6歲，Burkitt淋巴瘤。平掃軸位T2WI(A)、增強T1WI(B)示第四腦室中等信號腫塊，腫塊內裂隙樣低信號，增強掃描明顯異常強化，腫塊內片狀不強化區Figure 2 Male，6 years old，Burkitt lymphoma. The plain axial position T2WI(A) and enhanced T1WI(B) showed a moderate signal mass in the fourth ventricle，a low-signal-like signal in the mass，an enhanced abnormal enhancement in the enhanced scan，and no plaque in the mass. Strengthened area

圖3 男，29歲，Burkitt淋巴瘤。軸位增強T1WI(A、B) 示左側小腦半球四腦室旁、小腦蚓部斑片狀、條紋狀異常強化Figure 3 Male，29 years old，Burkitt lymphoma. Axial position enhancement T1WI(A, B) shows left cerebral hemispheres in the fourth ventricle, cerebellar verrucous patchy，streak-like abnormal enhancement

圖4 女，28歲，黏膜相關性淋巴組織淋巴瘤。冠狀位增強T1WI示右側額部凸透鏡形均勻強化病灶，伴腦膜尾征Figure 4 Prostitute，28 years old，mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Coronal enhancement T1WI showed a right frontal convex lens-shaped uniform enhancement lesion with meningeal tail sign

非典型的PCNSL MRI表現和顱內很多腫瘤表現類似，不易鑒別。其中多發非腫塊型病灶和炎性脫髓鞘病變不易鑒別，早期診斷較為困難，且使用激素治療可能會延誤對淋巴瘤的正確判斷。大腦深部累及胼胝體、跨越中線的淋巴瘤和膠質母細胞瘤有時難以鑒別[31-32]。彌漫浸潤型淋巴瘤可累及大腦深部、深部灰質核團和灰白質交界區，此淋巴瘤表現與大腦膠質瘤病近似。淋巴瘤侵及腦膜時也可出現“腦膜尾征”，與腦膜瘤鑒別困難，但CT骨窗對顯示顱骨的變化可能有助于二者鑒別[33-34]。當PCNSL表現為多發腫塊時，需與轉移瘤鑒別。轉移瘤可有原發病史，增強后多為環形強化，且瘤體和瘤周水腫不成比例，“小腫瘤大水腫”的表現可能有助于鑒別。MRS對鑒別淋巴瘤與其他實性腫瘤具有高度特異性，當出現寬大的Lip峰可以作為淋巴瘤的特征性表現[35-37]。但本組病例行MRS檢查的6例，僅有4例出現Lip峰，另外2例未見到Lip峰，考慮可能由于感興趣容積(VOI)的選擇和勾畫不夠精確所致。雖然MRS提示Lip峰，但仍有2例因為其發生部位和強化方式的不典型和不特異未能在術前診斷為PCNSL[38-40]。其他病例為多發病灶的尤其表現為斑片狀和結節狀的病灶，對其勾畫VOI進行MRS檢查較為困難。

本組病例不能涵蓋所有中樞神經系統淋巴瘤的非典型和非特異表現，對于文獻報道的增強后無強化的PCNSL本組病例并不包括。對于發生在非典型生長部位、影像學表現非特異性的，以及顱內多發病灶的和侵犯腦膜的中樞神經系統淋巴瘤，臨床易誤診為其他惡性或良性腫瘤，甚至非腫瘤病變，早期診斷極為困難，需引起臨床高度重視，最終均需靠立體定向穿刺活檢或外科手術病理證實。