經皮神經電刺激治療跟痛癥的臨床研究

樊燕鴿 魯穩梁 馬 莉 王志濤 董鐵立

鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450014

跟痛癥是中老年人常見的足部疼痛性疾病，臨床表現為晨起足底部的疼痛，行走數步后減輕，但隨著行走增加或久站疼痛又會加劇[1]。引起跟痛的原因很多，目前多認為與足底跖腱膜的生物力學失衡有關。研究發現，腓腸肌的持續緊張攣縮是造成跖腱膜力學失衡的重要原因[2]。而經皮神經電刺激(transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS)是將低頻脈沖直流電作用于皮膚表面，通過刺激皮下的神經纖維起到放松肌肉、緩解痙攣的作用[3-9]。一些針對跖腱膜和腓腸肌的治療也有不少報道，包括牽伸療法、腓腸肌脈沖射頻、沖擊波等[10-12]。本研究中，針對腓腸肌和跖腱膜的經皮神經電刺激治療也取得很好效果。

1 對象與方法

1．1 對象與分組

選取2017-05—12在鄭州大學第二附屬醫院疼痛科門診治療的70例跟痛癥患者為研究對象。 納入標準：患側足跟部跟骨結節前緣內側壓痛明顯，并因此行走疼痛；簽署知情同意書并自愿接受治療。排除外傷、痛風、跟骨骨髓炎、跟骨結核、無菌性壞死等明顯原因所致足跟痛者。按照隨機數字法分為治療組和對照組，每組35例。2組年齡、性別、患側側別、病程等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1．2 治療方法

對照組：①跖腱膜牽伸：取坐位，患足置于健側大腿上，患側手握住患足前部用力向脛骨前方牽拉；②跟腱牽伸：取坐位，患側大腿伸直，用長條毛巾勾住患足前腳掌，雙手握毛巾兩端向軀干用力牽拉，使小腿后方肌肉繃緊。每個動作保持30 s，重復5次為1組，每日上午、下午各做3組，共4周。

治療組：在牽伸鍛煉的基礎上加用經皮神經電刺激治療(TENS)。采用日產21型經皮電刺激儀，頻率2～10 Hz，體表電極置于患側小腿后方及足底部。每次持續15～20 min，每日上午、下午各1次，共治療4周。

1．3 評定方法

分別于治療前、治療后1周、1個月和3個月時采用目測類比法(visual analogue score，VAS)對2組患者晨起第一步和一天中最痛時進行評分。VAS評分：患者根據自身疼痛程度評分，0分為無痛，10分為最痛。

1．4 統計學方法

2 結果

治療前2組晨起VAS評分和最痛VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)。治療后1周、1個月、3個月時，2組晨起VAS評分和最痛VAS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，治療組降低更為顯著；治療組治療后各時間點的晨起VAS評分和最痛VAS評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3 討論

臨床上跟痛癥非常多見，治療方法很多，包括針灸[13]、局部封閉[14-15]、超聲波[16-18]、沖擊波[19-21]、肌內效貼、銀質針[22]、射頻等[23]。關于經皮神經電刺激(TENS)治療跟痛癥尚未見到報道。目前普遍認為，跟痛癥的發生與跖筋膜的生物力學失衡關系密切[24-27]。根據解剖列車的理論[28]，跖腱膜參與構成背側體表筋膜鏈的一部分，而跖腱膜的生物力學平衡與小腿三頭肌有關。有文獻報道指出，跟痛癥患者存在腓腸肌的縮短、增粗、緊張，并經手術證實[29-40]。事實上，除跟骨結節前緣內側的陽性壓痛點外，跟痛癥患者的患側小腿后方常會伴敏感的壓痛，肌張力增高[41-48]。對此，針對肌肉及腱膜的治療較經典的方法是牽伸訓練。通過牽伸訓練可使跟腱和跖腱膜的柔韌性增加，踝關節屈伸的活動度增加，跖腱膜承受的牽拉力減低，從而減輕疼痛[49-62]。因此，本研究對照組對小腿后方與跖腱膜單用牽伸鍛煉這一方法，在治療后不同時期均有一定程度的改善。

表1 2組一般資料比較

表2 2組不同治療時間點的晨起評分與最痛評分比較分)Table 2 Comparison of the morning and the most pain scores of the two groups atdifferent treatment time

注：與組內治療前比較，aP<0.05；與對照組同時間點比較，bP<0.05

TENS是低頻電療的典型方法[63]，其刺激痙攣肌肉抑制痙攣的機制尚不完全明確，目前認為可能與突觸的抑制作用有關[64-67]。TENS可激活支配痙攣肌肉的神經元，興奮傳入脊髓后激活中樞神經元，該神經元抑制了支配痙攣肌群的α運動神經元，從而緩解肌肉的痙攣[68-71]。另外，TENS也可通過興奮粗纖維，激活脊髓后角的膠質細胞，抑制同節段細纖維傳入的傷害感受信號及脊髓背角投射神經細胞的興奮發揮鎮痛作用[72-73]。鎮痛作用也可能與TENS可使中樞釋放大量的內源性阿片肽等鎮痛物質有關。本研究治療組采用TENS治療晨起第一步VAS評分與最痛VAS評分均低于對照組，表明TENS對跟痛癥有確切的治療作用。不足的是，本研究僅采用VAS評分這一主觀指標，缺乏超聲觀察跖腱膜厚度變化等客觀指標。另外，隨訪時間短，遠期效果還不能確定。