早期康復干預對持續卒中后肩痛預后的影響

李 凌 俞益火

重慶市梁平區人民醫院，重慶 405200

卒中后肩痛(poststroke shoulder pain，PSSP)不僅發生在卒中后早期，也發生在恢復后期，但一般發生在卒中后8～10周[1]，持續時間超過3個月，被定義為持續卒中后肩痛(persistent poststrok should pain，pPSSP)，其發病率在卒中后肩痛中接近65%[2-3]。早期康復干預有利于減少肩痛的發生，已成為腦卒中患者早期康復的重要手段。CHAE等[4]對電刺激治療PSSP進行了一項隨機對照研究認為，卒中后早期應用電刺激患者可獲益，卒中發病時間是影響PSSP治療的主要因素。本研究觀察早期康復干預對pPSSP預后的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2016-07—2017-07在重慶市梁平區人民醫院康復科、神經內科、神經外科病區住院并符合納入標準的104例，按康復干預時間分為早康組(51例)和對照組(53例)，2組年齡、性別、病灶位置、利手、發病前獨立生活能力、卒中類型、卒中前合并疾病等差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1．2 納入標準

首次發病；年齡≥18歲；診斷為腦卒中；累及大腦皮質或大腦皮質下的卒中(包括腦梗死、腦出血)；出現偏身感覺障礙或運動障礙臨床表現；患者接受并知情同意相關內容，簽署知情同意書。

1．3 排除標準[5]

復發；病灶在腦干或小腦部位；雙側均有病灶；未出現感覺障礙或運動障礙；合并昏迷、感染等；創傷；癌癥；酒精依賴；上肢骨折或有假體者；有影響中樞或周圍神經系統的神經疾病方面的臨床表現(糖尿病神經病變)；有心理、認知障礙前期表現；既往有上肢疼痛者；其他，如不能充分回答closed-questions者。

1．4 方法

2組均進行康復訓練，內容包括[6-9]：(1)避免可能引起肩痛的原因；(2)Bobath療法；(3)功能性電刺激(functional electronic stimulate，FES)；(4)針刺；(5)冰敷；(6)藥物治療：根據疼痛及肌肉痙攣程度給予塞來昔布、替扎尼定等口服或局部注射。納入病例住院康復時間，早康組20～45 d，平均27.6 d；對照組21～48 d，平均28.7 d。

2組治療前、發病1個月(t0)、3個月(t1)、6個月(t2)后進行康復評估，內容包括：一般情況(年齡、性別、病灶位置、利手、發病前獨立生活能力、卒中類型、卒中前合并疾病)；運動功能(MI、ROM、MAS)；感覺功能(觸、冷、痛、本體覺)；認知和情感功能(MMSE、SDS)；肩痛評定(持續時間、疼痛評分、性質、位置等)。

2 結果

早康組2例t0、8例t1出現肩痛，2例t2出現持續卒中后肩痛；對照組3例治療前6例t0、16例t1出現肩痛，6例t2出現持續卒中后肩痛。

早康組t0、t1、t2平均MI得分均高于對照組(圖1)；對照組t0、t1、t2肩關節外展、外旋活動范圍受限比值(偏癱側與健側比值)低于早康組(圖2～3)；t0階段MAS 3級：早康組20例，對照組19例；t1階段MAS 0級：早康組43例，對照組46例，2組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

早康組2例pPSSP存在觸、冷感覺異常，對照組6例pPSSP中5例皮膚觸、冷感覺減退，1例本體感覺異常；早康組2例(小學文化)MMSE得分<17分，對照組6例(小學文化)MMSE得分<18分；早康組5例卒中后抑郁，對照組4例。

2組t1肩痛發生率最高，疼痛評分(visual analogue scale，VAS)3～5分13例，6～8分9例，>8分2例，疼痛性質以刺痛為主，疼痛部位位于上臂、肩胛骨周圍。

表1 2組治療前一般情況對比

圖1 2組MI得分比較Figure 1 Comparison of MI scores in 2 groups

圖2 2組肩關節外展ROM比值比較Figure 2 Comparison of shoulder joint abduction ROM ratio in 2 groups

圖3 2組肩關節外旋ROM比值比較Figure 3 Comparison of the ratio of ROM external rotation of shoulder joints in 2 groups

3 討論

卒中后肩痛是腦卒中后常見、難以處理的一個并發癥，影響上肢功能的恢復，阻礙、減少患者參與日常功能活動及康復訓練，延長了住院時間[10]。有研究表明，75%卒中偏癱患者在發病后12月內有過肩痛[11]，發病率16%～84%[12]。通常卒中后6個月內肩痛的預后較好，但相當一部分肩痛患者發展為持續卒中后肩痛[13-14]。傳統觀念認為，卒中后肩痛發病與偏癱側肢體喪失神經控制、痙攣、肩關節半脫位、肩峰撞擊、肩關節囊粘連、肩關節外展和外旋受限有關[15-17]。但最近有報道認為，持續卒中后肩痛與偏癱肢體運動功能喪失、痙攣、肩關節半脫位等因素無關聯，而是與偏癱側感覺異常、抑郁有關聯[18-20]。有研究[21]表明，偏癱側肩肘關節活動范圍限制是導致PSSP發展成pPSSP的關鍵因素。

PSSP的發病因素有多種，治療PSSP的方法也很多，其中物理治療的使用頻率最高，其他治療方法有針刺、捆扎、懸吊、肩帶固定、推拿、藥物等。盡管沒有一種單一的治療方法有效，但神經電刺激、針刺、藥物注射、康復護理等被相關報道證實在綜合治療PSSP中有效。針對不同的PSSP病例進行詳細評估，制定適宜的治療方案，可以取得很好療效[22-24]。

目前對pPSSP干預方法大致與干預PSSP方法大致相同，然而pPSSP的致病因素與PSSP致病因素有很大區別，所以，pPSSP不能取得滿意療效。對pPSSP的干預應該多樣性。首先，應通過教育患者和護理人員在腦卒中后不同時期重視肩部損傷問題，避免可能引起肩痛的原因；恢復肩與肱關節活動度；減少岡下肌痙攣；恢復偏癱上肢主動運動；減少感覺異常發生[25-26]。本研究通過早期康復干預，與對照組相比，早康組出現持續卒中后肩痛減少，運動功能、感覺功能及日常生活能力較優。2組中出現持續卒中后肩痛患者均存在感覺異常、抑郁等功能障礙。表明早期康復干預能夠減少持續卒中后肩痛，提高卒中患者運動、感覺功能、日常生活能力，持續卒中后肩痛可能與感覺異常、抑郁等有關。

本研究為探索臨床管理pPSSP提供一種新的有效的防治方法；pPSSP患者存在感覺異常和認知障礙，可能與pPSSP致病機制有關聯。本研究存在一定的不足，首先，樣本量有限，需要進一步補充；其次，觀察指標較單一，需在下一步研究中予以完善。