微血管減壓術(shù)治療原發(fā)性面肌痙攣的結(jié)果評(píng)價(jià)

譙 飛 何家全 任海波 馮 浩 陳 兵

川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院 南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)表現(xiàn)為一側(cè)面部肌肉反復(fù)發(fā)生不規(guī)則、不自主抽動(dòng)，屬于面神經(jīng)支配肌肉反復(fù)收縮的一類運(yùn)動(dòng)障礙。抽動(dòng)一般先從一側(cè)眼周開(kāi)始，后可逐漸加重?cái)U(kuò)展至半側(cè)面部和口角，嚴(yán)重者甚至可累及同側(cè)頸部[1-4]。該病很少能自愈，盡管其不會(huì)致命，但會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，包括視力障礙，睡眠障礙，閱讀、駕駛等生活活動(dòng)困難，甚至?xí)鹱员啊⑸缃痪狡取⒐缕А⒁钟舻刃睦碚系K[5-6]。因此，有必要積極有效的治療該疾病。目前針對(duì)該病的治療主要包括藥物治療、肉毒素注射以及微血管減壓[7-8]。由于絕大部分原發(fā)性HFS以血管壓迫為根本病因，所以顯微血管減壓術(shù)相比前兩種治療措施，是更有效和唯一能治愈該病的治療措施[7，9-11]。本研究總結(jié)了在川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科行MVD治療原發(fā)性HFS患者的臨床資料和預(yù)后，分析其臨床特點(diǎn)與預(yù)后關(guān)系，并收集分析術(shù)后并發(fā)癥。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性分析收集2010-01—2017-02在川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院積極接受MVD治療的原發(fā)性HFS患者105例為研究對(duì)象，手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者完成，根據(jù)術(shù)后1 a面肌痙攣有無(wú)緩解，將患者分為有效組和無(wú)效組。其中男49例，女56例；年齡35～78(52.7±1.3)歲；左面痙攣59例，右面痙攣46例，病程2～21(7.8±1.5) a，50例合并高血壓，23例合并糖尿病。

1．2 方法

所有患者術(shù)前臨床癥狀體征均證實(shí)為面肌痙攣，術(shù)前均為口服藥治療、肉毒素注射無(wú)效或不能耐受這兩種治療的患者，患者術(shù)前行頭顱CT和MRI(3D-TOF和3D-FIESTA)檢查，證實(shí)面神經(jīng)與臨近血管有密切關(guān)系，且排除顱內(nèi)腫瘤、卒中、炎性病變、后顱窩容積異常等可能繼發(fā)面肌痙攣的情況。收集面肌痙攣的責(zé)任血管分布情況，包括小腦前下動(dòng)脈(AICA)、小腦后下動(dòng)脈(PICA)、椎動(dòng)脈(VA)、巖靜脈(PV)和合并VA壓迫的復(fù)合血管系統(tǒng)。術(shù)中患者均為全麻氣管插管，采用側(cè)臥位，在術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下行乙狀竇后入路，銑開(kāi)直徑約2.5 cm骨瓣，骨瓣外側(cè)盡量靠近乙狀竇邊緣，向下至后顱窩顱底，緩慢釋放腦脊液，術(shù)中由下向上解剖出面神經(jīng)腦干發(fā)出處(REZ)，選用Teflon墊片置于責(zé)任血管與腦干壓迫處，必要時(shí)采用懸吊法移位責(zé)任血管，嚴(yán)密縫合硬腦膜和封閉乳突氣房，還納骨瓣固定，分層縫合頭皮結(jié)束手術(shù)。術(shù)后復(fù)查頭顱CT或MRI檢查，1 a后采用門診隨訪，根據(jù)患者面肌痙攣有無(wú)緩解和消失分為有效組和無(wú)效組。收集術(shù)后并發(fā)癥資料，包括：采用面癱House-Brackmann分級(jí)，大于1級(jí)為面癱，聽(tīng)力下降采用純音測(cè)聽(tīng)(PTA)和言語(yǔ)辨別評(píng)分(SDS)標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后臨床癥狀，術(shù)后的影像和實(shí)驗(yàn)室檢查等資料。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

105例1 a后進(jìn)行門診隨訪，96例(91.4%)面肌痙攣明顯緩解和治愈。9例緩解不明顯或無(wú)效，2組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無(wú)效組患者的病程更長(zhǎng)，與有效組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)。患者術(shù)前MRI檢查發(fā)現(xiàn)，患者面神經(jīng)的責(zé)任血管包括AICA、PICA、PV、VA以及合并VA壓迫的復(fù)合血管的情況，各自兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。患者術(shù)后并發(fā)癥收集時(shí)間為術(shù)后當(dāng)時(shí)至術(shù)后1 a，術(shù)后發(fā)生面癱5例，聽(tīng)力下降4例，眩暈2例，皮下積液10例，顱內(nèi)感染2例，無(wú)顱內(nèi)出血和死亡病例。

3 討論

原發(fā)性面肌痙攣相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)病率約0.8/10萬(wàn)，其中，女性患病率約14.5/10萬(wàn)，男性約7.4/10萬(wàn)，發(fā)病高峰年齡40～60歲，平均44歲[11-12]，本文資料也呈現(xiàn)女性患者較多的特點(diǎn)，可能與女性對(duì)該病更主動(dòng)求醫(yī)治療有關(guān)。本研究中左側(cè)面肌痙攣者稍多，無(wú)雙側(cè)面肌痙攣患者，但左右兩者比較并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于面肌痙攣的發(fā)病機(jī)制，有研究闡述了三種理論假設(shè)：(1)外周面神經(jīng)脫髓鞘致神經(jīng)興奮性擴(kuò)散理論。(2)控制面肌痙攣的中樞神經(jīng)核團(tuán)高興奮性理論。(3)血管壁的交感神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)理論[13-15]。我們傾向三種理論的結(jié)合。患者合并高血壓和糖尿病的情況在外科領(lǐng)域越來(lái)越多見(jiàn)，且兩者均為血管粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，更多見(jiàn)于中老年患者，LEONG等[16]研究發(fā)現(xiàn)，高血壓、血管粥樣硬化與面肌痙攣有正相關(guān)關(guān)系，有研究也存在不同觀點(diǎn)[17]，本研究顯示，合并高血壓和糖尿病均未明顯影響手術(shù)的有效性，需要更加嚴(yán)格的隨機(jī)對(duì)照前瞻性實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)去證實(shí)。

1960年GARDNER和SAVA首先提出了血管壓迫是導(dǎo)致HFS的發(fā)病原因。1966年JANNETTA對(duì)血管壓迫病因?qū)W說(shuō)進(jìn)行了完善，并首創(chuàng)顯微血管減壓術(shù)(MVD)，其有效率可達(dá)到90%[7，18-19]。MVD與其他治療措施比較，在治愈率和改善患者生活質(zhì)量上，更能體現(xiàn)其優(yōu)勢(shì)[20-21]，研究中96例面肌痙攣到明顯緩解或治愈，其有效率91.4%，也進(jìn)一步證實(shí)了該治療措施的成熟和有效性。

在解剖和臨床研究中發(fā)現(xiàn)[22-26]，與該病發(fā)生相關(guān)的血管有小腦前下動(dòng)脈系統(tǒng)、小腦上動(dòng)脈系統(tǒng)、小腦后下動(dòng)脈系統(tǒng)、椎動(dòng)脈、巖靜脈等。本研究未見(jiàn)小腦上動(dòng)脈系統(tǒng)，AICA在有效組中更多見(jiàn)，有明顯差異(P<0.05)，其可能跟我們更熟悉該部位常見(jiàn)AICA存在的情形有關(guān)。無(wú)效組合并VA壓迫的復(fù)合血管7例(77.8%)，各自兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示復(fù)雜的血管情況對(duì)手術(shù)術(shù)后效果是有影響的，需要術(shù)中更加細(xì)致全面的處理相關(guān)的責(zé)任血管，這也提示術(shù)前需認(rèn)真影像評(píng)估，為手術(shù)制定有效預(yù)案，以期獲得更好的手術(shù)有效率[27]。

表1 HFS患者術(shù)后1 a預(yù)后有效組和無(wú)效組臨床資料比較

注：HFS 面肌痙攣；AICA 小腦前下動(dòng)脈；PICA 小腦后下動(dòng)脈；VA 椎動(dòng)脈；PV 巖靜脈；* VA+PV在有效組中為0例，而無(wú)效組中2例

盡管MVD對(duì)HFS的治療，早被證實(shí)是最有效的干預(yù)措施，但MVD本身存在的手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)亦不能忽視。MILLER等[28-31]發(fā)現(xiàn)，MVD術(shù)后出現(xiàn)短暫性面癱能達(dá)到8.2%～9.5%，而永久性面癱只有0.9%，術(shù)后出現(xiàn)面癱的患者中，大多數(shù)在1～2 a內(nèi)能得到恢復(fù)，本研究中5例隨訪時(shí)仍有面癱，患者術(shù)后出現(xiàn)面癱時(shí)均行口服強(qiáng)的松和尼莫地平以期逆轉(zhuǎn)神經(jīng)水腫和微血管痙攣缺血可能，針對(duì)面癱手術(shù)干預(yù)的合適時(shí)間段仍存在爭(zhēng)議。術(shù)中盡量減少騷擾面神經(jīng)本身及其血供，且Teflon墊片作更合適的修飾處理，盡量減少電凝熱效應(yīng)等措施，可能會(huì)減少M(fèi)VD術(shù)后面癱的發(fā)生率。由于面神經(jīng)緊臨前庭蝸神經(jīng)，同樣，MILLER等[28，32]發(fā)現(xiàn)，MVD術(shù)后聽(tīng)力下降呈現(xiàn)和面癱類似的發(fā)病和改善特點(diǎn)，其發(fā)生率為2.7%～20%，我們的患者中4例(3.8%)出現(xiàn)聽(tīng)力下降。盡管采用了術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)，包括側(cè)方擴(kuò)散(LSR)和腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)，但其預(yù)測(cè)術(shù)后面癱和聽(tīng)力下降的有效性仍值得進(jìn)一步研究討論[33-36]。本文2例出現(xiàn)術(shù)后持續(xù)性眩暈，給予內(nèi)科抗眩暈治療，1 a后隨訪，癥狀均消失停藥。SAMII等[37]報(bào)道MVD術(shù)后短暫性和永久性前庭神經(jīng)功能障礙為9.6%和2.7%，且猜測(cè)其發(fā)生可能與直接機(jī)械性操作損傷和前庭神經(jīng)臨時(shí)性血供降低有關(guān)。同前兩者術(shù)后并發(fā)癥均有類似發(fā)病機(jī)制和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，可以推測(cè)MVD術(shù)后顱神經(jīng)功能障礙具有共性發(fā)病特點(diǎn)，有效的預(yù)防措施可能會(huì)讓這一類患者均受益。

同一般其他顱腦手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)一樣，本文術(shù)后皮下積液10例，顱內(nèi)感染2例，皮下積液相對(duì)多見(jiàn)，在皮下積液患者中，均未見(jiàn)腦脊液漏，并發(fā)癥主要發(fā)生手術(shù)早期，受手術(shù)器械和固定材料的限制，當(dāng)時(shí)患者多采用去除小骨瓣，且硬腦膜粗略縫合后，以腦膜補(bǔ)片覆蓋，發(fā)現(xiàn)該問(wèn)題后均采用顯微鏡下并水密縫合硬腦膜，骨瓣還納，并交叉無(wú)死腔縫合肌肉，皮下積液明顯減少。所有皮下積液和顱內(nèi)感染的患者經(jīng)積極抗感染、術(shù)后結(jié)合腰穿、引流、加壓包扎，均痊愈出院。顱內(nèi)出血和死亡是MVD手術(shù)最嚴(yán)重的后果，BARKER等[7，38-39]指出，MVD術(shù)后發(fā)生的腦出血患者占研究對(duì)象的0.5%～2.3%，且多于術(shù)中牽拉腦組織有關(guān)，本研究未見(jiàn)顱內(nèi)出血患者，均未采用固定牽開(kāi)器牽拉腦組織，僅使用顯微器械動(dòng)態(tài)牽拉，關(guān)顱前，術(shù)中適度升高血壓觀察術(shù)區(qū)有無(wú)出血，可能與病例資料較少有關(guān)。

由此可見(jiàn)，在針對(duì)HFS的治療方式上，MVD手術(shù)安全和高效。但需要術(shù)前全面科學(xué)的評(píng)估，術(shù)中需細(xì)致熟練的操作，兼顧細(xì)節(jié)的把握，以期達(dá)到提高有效率和降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的目的。