中樞神經細胞瘤51例臨床分析

丁江偉 周 剛 丁大領 吳力新 陳 晨 王樹凱△

鄭州大學第一附屬醫院 1)神經外科 2)磁共振室，河南 鄭州 450052

中樞神經細胞瘤(CNC)是顱內少見腫瘤，由于 其發病率低、術前常被誤診，影像及臨床工作者對其 還缺乏一定的認識。本次研究結合文獻回顧性分析鄭州大學第一附屬醫院2012-06—2018-03手術病理結果證實并資料完整的51例CNC患者(包括1例腦室外中樞神經細胞瘤)的臨床資料。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組51例中男27例，女24例；發病年齡13～57歲，平均31.4歲；病程3 d～5 a。臨床表現：以顱內壓增高為首發癥狀38例，其中伴視力下降、視物模糊10例，頭痛、頭暈38例，惡心嘔吐6例，肢體麻木或無力5例，耳鳴2例，聽力下降1例，記憶力減退1例，突發性暈厥2例，3例無明顯臨床癥狀均體檢時發現，1例酒后摔倒后查CT發現；影像學檢查：51例中全部行MRI平掃加增強，其中單側35例(左側側腦室18例，右側側腦室17例)，雙側側腦室15例(其中三例侵級第三腦室)，1例位于額葉。CNC多位于側腦室室間孔區或透明隔，單側生長為主可向對側侵入甚至突入三腦室；T1、T2多表現為等信號、稍高信號，DWI多彌散受限，多伴囊變、鈣化，靜脈注入強化劑后輕至中等強化，20例可見“絲瓜瓤”表現(圖1～2)。

1．2 外科手術

51例均行經顯微外科手術治療。常用手術入路一般分為兩種，腫瘤靠近中線或侵犯雙側腦室的行經縱裂-胼胝體-腦室入路，腫瘤位于一側腦室附著于腦室側壁的行經皮質造瘺-側腦室入路，本組采用縱裂-胼胝體-腦室入路13例，皮質造瘺-側腦室入路38例；其中全切19例(44.4%)，次全切22例(22.2%)，部分切除9例(44.4%)，1例額葉EVN次全切除。

1．3 病理結果

肉眼觀腫瘤多為灰褐色或灰紅色、質軟、邊界清晰，常見鈣化和囊性變，富含血管，但瘤內出血少見，光鏡下可見腫瘤細胞為均一小圓細胞，部分可見有核周空暈或胞槳透明，可見島狀無細胞區(神經氈，圖3)。免疫組化分析：腫瘤表達突觸素(Syn)、神經元烯醇化酶(NSE)、膠質纖維酸性蛋白(GFAP)、Neu-N等，本組病例Syn 49例，陽性率96.1%，GFAP 30例陽性，2例可疑陽性，2例經電鏡輔助檢查確診。

2 討論

中樞神經細胞瘤(centralnurocytoma，CNC)是顱內少見腫瘤，由HASSOUN等[1-2]于1982首次報道，僅占顱內腫瘤的0.1%～0.5%[3-4]。腫瘤多位于幕上腦室內中線結構，可騎跨雙側腦室，可突入三腦室，常與室間孔、透明隔、穹隆、腦室側壁等組織有粘連或關系密切，同時有腦室外中樞神經細胞瘤(extraventricular neurocytoma，EVN)的報道[5-10]，臨床癥狀多以頭痛、頭痛、惡心、嘔吐、視力模糊等顱內壓增高癥為主。2000年WHO將CNC歸于神經元和混合性神經—膠質腫瘤，歸屬WHOⅡ級[11]，結合國內外文獻現分析如下。

2．1 流行病學特征

CNC多以中青年人多見，75%集中20～40歲，1～80歲均可發病[12]，男女比例差異不大。本組病例發病年齡13～57歲，平均31.4歲，其中20～40歲38例(76.0%)，男27例，女23例。男女比例接近1：1，與文獻報告基本一致，臨床表現多以顱內壓增高為主要表現，文獻報道約88%以頭痛多見，本組病例頭痛38例(76%)，與文獻報道不相符合，可能與樣本量較少有關，大多病例同時伴有惡心、嘔吐和(或)視力下降或視物模糊，均于顱內壓增高癥有直接關系，部分病例出現肢體無力或麻木感可能于腦積水和(或)繼發性小腦扁桃體下疝有關。1例同時伴有內分泌功能異常，可能于腫瘤侵襲第三腦室附件區域影響垂體功能有關。其中4例患者均在偶然間發現顱內占位，一定程度上說明CNC呈慢性病程部分病例無明顯臨床表現，值得注意的是該組病例中2例患病期間同時合并妊娠且腫瘤體積較大，1例為雙側側腦室腫瘤，腫瘤大小71 mm×44 mm×46 mm，1例為右側額葉EVN，大小為83 mm×48 mm×62 mm，是否激素對CNC腫瘤生長有刺激作用有待進一步研究。

2．2 影像學檢查

CNC大部分位于側腦室透明隔區，Monor氏孔附近，多以一側為主并可向對側生長，腫瘤邊界清晰，一般無瘤周水腫以及腫瘤侵入腦實質的征象。影像學診斷首選頭顱MRI。MRI表現：(1)平掃信號改變：腫瘤呈不均勻等長T1、等長T2混雜信號，其中等T1、等T2信號代表腫瘤組織，長T1、長T2信號代表囊變、壞死。有些病變中還可見無信號區，代表鈣化或腫瘤血管，腫瘤出血較為少見，該組CNC中2例(4%)伴發腫瘤卒中。腦室內的信號不一及匍行性流空是CNC的另一特征性MRI表現[13]。(2)增強掃描信號改變：多呈輕中度強化。DSA可顯示腫瘤染色。文獻顯示磁共振波譜成像發現CNC有一3.35 ppm的特殊波峰，或許對其鑒別診斷有重要意義[14-15]。

2．3 組織病理特征

光鏡下可見腫瘤細胞為均一小圓細胞，部分可見有核周空暈或胞槳透明，可見島狀無細胞區(神經氈)。Syn是存在于神經元突觸前小泡中的跨膜糖蛋白，其陽性表達是神經細胞及其腫瘤的重要指標，是CNC的主要分子標記之一。NSE是位于神經元細胞質中的糖酵解酶，亦可見于CNC中，但其可存在于非神經腫瘤中，缺乏相對的神經特異性。此外神經元核(NeuN)及上皮膜抗原(EMA)對于CNC診斷及鑒別仍有一定幫助。膠質原纖維酸性蛋白(GFAP)是在通常存在于膠質細胞腫瘤中，部分CNC中GFAP陽性，提示腫瘤細胞可能起源于腦室旁具有雙向分化能力的祖細胞或干細胞。當Syn不確定時可行電鏡檢查，但不作為常規確診首選。本組病例中Syn陽性49例，陽性率96.1%，GFAP陽性30例，陽性率58.8%，2例可疑陽性，NeuN 23例陽性，6例部分或灶狀陽性，6例可疑陽性。EMA3例陽性，2例部分可疑陽性，2例Syn陰性經電鏡輔助檢查確診，與文獻報告基本一致。Ki-67標記指數已被證明是CN中潛在惡性行為最重要的標志[16]。CHOUDHARI等[17]認為如果Ki-67標記指數≥2%，則認為CN不典型，該組病例：>2%者45例(88.2%)，最高者達30%。

圖1 術前檢查 A：軸位T2WI示左側側腦室內不規則混雜長T2信號，可見典型的“絲瓜瓤癥”，其內可見多個斑點狀更長T2信號影；B、C：軸位示T1WI示混雜長T1信號；D：軸位增強掃描腫瘤明顯不均勻強化，可見左側腦室擴張；E：冠狀位增強可見小腦扁桃體下疝與枕骨大孔水平下約4 mm；F：矢狀位增強，腫瘤明顯不均勻強化Figure 1 Preoperative examination A：Axis T2WI shows irregular T2 signal in the left lateral ventricle，showing typical "lobe sputum"，which can see multiple spotted longer T2 signal shadows；B、C：axial position T1WI showed mixed long T1 signal；D：axial enhanced scan showed obvious uneven enhancement of the tumor，showing left ventricle dilatation；E：coronal enhancement showed cerebellar tonsil lower jaw and occipital macropore level about 4 mm；F：Sagittal enhancement，obvious uneven enhancement of tumor

圖2 術后8個月復查 同一病人術后復查軸位、冠狀位、矢狀位增強提示腫瘤全切，腦室擴張、小腦扁桃體下疝較前明顯好轉，基本恢復正常解剖學結構Figure 2 Postoperative review after 8 months the same patient's postoperative examination of axial，coronal，sagittal enhancement prompted total tumor resection，ventricular dilatation，cerebellar tonsillar sputum improved significantly，and basically restored normal anatomical structure

2．4 診斷

中青年患者以顱內壓增高為臨床表現，影像學提示腦室內靠近中線腫瘤并可點片見鈣化及囊變者，可考慮該病。胡凌等[18]認為，青年人位于透明隔的腫瘤應考慮CNC；趙天平等[19]認為，當MRI顯示胼胝體和側腦室頂呈網狀或絲條狀垂向下，瘤組織牽拉侵犯單側或雙側腦室側壁形成索條狀影，腫瘤伴多發囊變時，可考慮CNC。病理結果可助確診。

2．5 治療與預后

CNC治療目前仍以手術為主要手段，且手術全切(GTR)是治療CNC的最佳方式，腫瘤全切預后最佳，將復發可能性將至最低。LEE等[9，20]對310例GTR治療患者分析認為，GTR下患者5 a生存率99%，而對于次全切(STR)的患者的5 a生存率為86%。手術同時可解除腦室系統梗阻，常用手術入路有兩種，腫瘤靠近中線或侵犯雙側腦室的行經縱裂-胼胝體-腦室入路，腫瘤位于一側腦室附著于腦室側壁的行經皮質造瘺-側腦室入路，手術并非必須完全切除術腫瘤，當腫瘤伴鈣化，與腦室壁嚴重粘連，分離困難、腫瘤累及重要部位如穹隆等組織時或術中出血，術中主要血管破裂或引流靜脈與腫瘤關系密切時可考慮行次全切除或部分切除，手術時先行腦室穿刺術，放出腦脊液，以達到降低顱內壓目的，手術過程中盡可能保證視野清晰，避免損傷丘紋靜脈、大腦內靜脈、豆紋動脈、丘腦及下丘腦等重要血管及組織。術后腦積水仍為常見并發癥，有報道稱其發生率為80%～86%。手術應常規性透明隔穿通，為后期分流術準備。術中均放置腦室外引流管，術后密切觀察腦脊液引流量，適當調整引流管高度，避免腦脊液引流過度，一般引流2～3 d腦脊液引流較少時可考慮拔除側腦室引流管，若術后腦積水持續存在并伴顱高壓癥狀時可考慮行腦室腹腔分流術，該組病例中1例患者術后出現持續性嗜睡、惡心嘔吐，于術后1個月行腦室腹腔分流術，術后癥狀明顯緩解；顱內感染也是術后比較棘手并發癥，術后引流管放置時間過長、手術時間過長、異物植入、磨除骨質時骨沫飄浮后再次接觸開放性腦組織等可能增加術后顱內感染。本組病例中7例術后持續頭痛、發熱，留取腦脊液行常規及生化提示白細胞不同程度升高，糖含量降低，腦脊液蛋白升高，考慮顱內感染，給予頭孢吡肟、萬古霉素等藥物靜滴，同時隔日1次行腰椎穿刺術并術后后給予適量地塞米松、萬古霉素鞘內注射，感染均得以控制；術后腦室出血是術后又一嚴重并發癥，術后顱內出血可考慮再次行顱內血腫清除術必要時去骨瓣減壓，嚴重者可導致患者死亡。該組患者中2例均術后第1天出現腦室內出血而死亡，1例術后腦室出血并發腦疝經積極手術治療，患者呈植物人狀態，1例硬膜外血腫行開顱處理，1例出現少量硬膜下積液，2例出現緘默癥，3例患者出現一側肢體活動障礙，1例術后出現甲狀腺素減低，1例雙眼永久性視明，余患者正常生活。

CNC對放療敏感，因CNC生物學行上一般惡性程度低，應權衡放療利弊[7，18，21]。但對于全切患者是否放療持有爭議，部分全切除患者術后放療仍然復發，目前認為以下情況可考慮放療[22-23]：(1)腫瘤肉眼全切但病理結果Ki67>2%；(2)腫瘤組織表現為非典型性；(3)無法切除、次全切和復發的CNC或EVN，對于次全切患者放療不僅可明顯減少腫瘤復發率并可使殘留腫物縮小，放療推薦劑量54～60 Gy；若術后復發，手術仍可作首選，或行立體定向放射治療。SCHILD等[24]報道在手術切除后接受FRT或SRS的患者5 a生存率為88%，而無輔助放療的患者5 a生存率僅為71%。本組患者43例放療，全切19例中12例行放射治療，次全切23例中19例行規律放療，3例因經濟問題放棄放療，部分切除9例中2例行伽馬刀處理，余7例行常規放療，放療劑量54～60 Gy，與文獻報道一致，術后隨訪5個月～6 a，未見腫瘤復發或轉移。術后化療的必要性仍存在爭議，但大部分學者仍傾向于單純放療。LEE等[9]認為，化療雖不能作為CNC常規治療，但仍可作為一種補救的治療措施。該組病例中10例患者術后單獨或聯合放療并福莫司汀靜脈滴注應用亦未見腫瘤復發，關于福莫司汀是否能有效控制腫瘤生長，因此類化療病例較少，仍需大宗樣本病例支持。

總之，CNC呈生物學行為呈惰性，一般預后較好，仍部分復發，盡管手術風險大，但手術仍為本病首選方法，運用顯微鏡神經外科技術、術中導航等技術可有效減輕術后病死率與致殘率。最大安全程度的手術切除是治療CNC的最佳方式，腫瘤全切預后最佳[25]，可將復發率降至最低。術后聯合放療，可減少復發率，化療效果有待進一步研究。