規范性健康教育對類風濕關節炎患者生活質量的影響

張莉萍 錢援芳 方明華 朱蕓蕓

[摘要] 目的 觀察規范性健康教育在類風濕關節炎患者中的應用效果。 方法 將60例類風濕關節炎患者隨機分成研究組和對照組各30例。對照組按照護理程序予常規健康宣教，研究組采用集基礎知識教育、飲食教育、運動教育內容為一體的規范性健康教育方案。比較兩組患者的日常生活活動能力、自我管理能力及生存質量積分。結果 規范性健康教育管理后，研究組的日常生活活動能力較對照組提高，具有統計學差異（P<0.05）；自我效能評估、生存質量（包括生理、心理、獨立、社會、環境、精神）6個方面得分均顯著高于對照組，具有統計學差異（P<0.05）。結論 規范性健康教育能顯著改善類風濕關節炎患者的生存質量及自我管理水平，從而提高日常生活活動能力。

[關鍵詞] 規范性健康教育；類風濕關節炎；日常生活活動能力；自我管理；生存質量

[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）21-0157-04

[Abstract] Objective To observe the application effect of normative health education in patients with rheumatoid arthritis. Methods 60 patients with rheumatoid arthritis were randomly divided into study group and control group， with 30 cases in each group. The control group was given conventional health education in accordance with the nursing protocol， and the study group adopted a normative health education protocol that integrated basic knowledge education， diet education and sports education. The scores of daily living ability， self-management ability and quality of life were compared between the two groups. Results After the normative health education management， the daily living ability in the study group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）； the scores of self-efficacy assessment and quality of life（including physical， psychological， independent， social， environmental， spiritual aspects） were significantly higher than those in the control group， with significant statistical difference（P<0.05）. Conclusion Normative health education can significantly improve the quality of life and self-management level in the patients with rheumatoid arthritis， thereby enhancing the ability of daily living activities.

[Key words] Normative health education； Rheumatoid arthritis； Daily living ability； Self-management； Quality of life

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以累及周圍關節為主的多系統炎癥性自身免疫性疾病，累及周圍關節，臨床表現受累關節疼痛、腫脹，逐漸出現關節畸形，功能障礙，累及臟器，嚴重影響患者的生活質量以及工作能力[1]，需要終身藥物治療。RA從生理、心理、家庭生活、工作、經濟、社會活動等方面影響患者生存質量。早期規范的健康教育作為RA治療的重要組成部分，能有效提高患者對治療藥物的依從性，改善情緒，建立良好的生活方式，從而提高患者的生存質量[2]。但如何使RA患者接受健康教育，成為一個迫切需要解決的問題。本研究制定了一系列的規范性健康教育課程，促使患者從被動學習到學會自我管理，最終提高生存質量。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2015年12月在浙江省立同德醫院腎病風濕免疫科確診的RA住院患者60例。經浙江省立同德醫院倫理委員會批準，所有患者按照隨機數字表原則分為兩組，研究組30例，男8例，女22例，平均年齡（64.70±12.07）歲。對照組30例，其中男7例，女23例，平均年齡（64.83±10.29）歲。對兩組患者一般資料進行統計學分析顯示，患者性別、年齡無統計學差異（P>0.05），具有可比性。所有患者診斷符合美國風濕病學會（American College of Rheumatology，ACR）/歐洲抗風濕聯盟（European League Against Rheumatism，EULAR）2009年修訂的診斷標準[3]。

1.2 方法

1.2.1 對照組 按照護理程序予常規健康宣教，如患者的病情評估、解答患者疑問、告知入院相關注意事項、特殊藥物服用要求、宣傳單健康教育等。

1.2.2 研究組 建立健康教育檔案，并發放《類風濕關節炎患者自我管理健康項目手冊》，手冊中有患者的基本信息、隨診醫生和護士的聯絡方法及微信公眾號，隨時與患者保持聯系，并記錄患者詳細的個人健康信息（如定期體檢結果）。手冊中的課程采取授課學分制，每月授課1次，1次授課記1分，授課采用多媒體形式，內容與基礎知識教育、飲食教育、運動教育相關，為三位一體化的系統教育方式，修滿12分為完成，為期1年。患者可以參加病友活動時來學習，也可以門診復診時由專職護士單獨講授。

1.3 規范性健康教育方法

1.3.1 基礎知識教育（6分） 簡介RA，認識RA；RA常見癥狀及處理，了解RA常見并發癥與處理；影響RA惡化的因素，了解加重RA的因素及防范措施；感染對RA的影響，了解預防感冒及感染的重要性及其對策；介紹功能鍛煉的重要性，堅持功能鍛煉；介紹藥物的知識，了解藥物的作用、副作用，堅持服藥；介紹積極參加社會工作的重要性，積極參加社會工作；介紹定期隨訪，堅持定期隨訪。最后將這些基礎知識以表格的形式呈現，已學習掌握的知識由宣教的護士和患者共同簽字確認。

1.3.2 飲食教育（2分） 原則上無需忌口，但要保證足夠的熱量；選擇易消化、清淡的食物；要多吃新鮮蔬菜、水果和谷類，不能暴飲暴食；適量補充微量元素、維生素和鈣質；食品數量不宜過多（禁食有短期抗風濕療效）；保持體重在正常范圍內。宣教時，讓患者回顧前一日的飲食，根據具體情況糾正患者不合理的飲食。或利用手機拍照功能，教會患者將回訪前一日所有進食的食物拍攝下來，給負責管理的護士或醫生看，確定飲食是否合理。

1.3.3 運動教育（4分） 運動可改善RA患者的心血管功能、心理狀態，提高生存質量[4]。評估RA患者病情的分期[5]，根據分期選擇適當的運動干預方式，制定短期和長期目標。急性發作期應臥床休息，關節制動，保持關節功能位，穩定期應堅持有計劃地鍛煉，盡量做到生活自理，做一些力所能及的工作。不宜劇烈運動，但適度的活動能改善患者心態和整體生活質量，對患者調養有獨特的療效。運動方式采用有氧運動和抗阻運動訓練，如練氣功、打太極拳、做保健體操、做廣播體操等均能增強機體抗風寒濕邪的能力。對于最常受累和最易致畸的部位要重點干預，如雙手近端指間關節、掌指關節、腕、膝、足等部位，教會患者各部位的運動方法[6]。手冊上不僅有詳細的運動指導說明，且制定每日運動表格，運動后寫上時間并打勾。回訪時管理護士可查看。

1.3.4 情緒管理，心理疏導 在做基礎知識教育的同時，使患者從思想上正確對待疾病的發生、發展和轉歸，培養患者積極樂觀的心態。做健康教育時，鼓勵患者和家屬一起參加，家屬既可以對患者的自我管理進行監督，又可以分擔患者所承受的心理壓力，使患者心理上得到依靠，從而增加治療的信心[7]。

1.3.5 穩定期管理 每周2次規律電話回訪；公眾微信號定期發布日常保健知識，建立醫患微信群，由負責的醫生、護士共同管理，隨時與患者及家屬互動。

1.4 觀察指標

分別予管理前、管理1年后進行評估。（1）日常生活活動能力（ADL量表）根據改良Barthel 指數[8]評定——評估RA患者日常生活活動的能力。包括進食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個方面，每項分值有0～5分、0～10分、0～15分3類，總分100分。分值越高表示生活活動能力越好。總分≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分無需依賴。（2）關節炎自我效能感量表（8個條目版）（ASES-8）[9]——評估患者管理關節疼痛及其他癥狀的信心，由Lorig等1989年編制包括3個維度20個條目，后在其基礎上發展為8個條目的簡版，采用1～10評分法，量表得分為8個條目的均值，分數越高，自我效能越高，本研究經翻譯-回譯確定中文版本ASES-8，其內部一致性Cronbach's α系數0.92[10]。（3）世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHO QOL-BREF）——評估生存質量[11]。由世界衛生組織根據生存質量的概念研制，覆蓋了生理、心理、獨立性、社會關系、環境和精神/宗教信仰6個領域，共26個條目，各個領域和方面的得分均為正向得分，得分越高，生活質量越好。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件包處理實驗數據，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩樣本比較采用t檢驗；非正態分布計量資料以中位數合并四分位間距表示，兩樣本比較采用秩和檢驗。兩組間計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義，P<0.01表示差異有高度統計學意義。

2 結果

經過為期1年的追蹤、隨訪，30例研究組患者中完成12個學分滿分20例，11個學分5例，10個學分2例，9個學分2例，7個學分1例。最終兩組患者效果評價如下。

2.1 兩組患者日常生活活動能力（ADL）、自我效能評估評分比較

研究組患者日常生活能力明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。自我效能評估采用ASES-8評分分布，研究組優于對照組，兩組相較，差異有顯著統計學意義（P<0.01）。見圖1。

2.2 兩組患者生存質量評分比較

2.2.1 管理前兩組患者生存質量評分比較 研究組與對照組各領域評分分布差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2.2 管理后兩組患者生存質量評分比較 與對照組相比，研究組患者生存質量在生理、心理、獨立、社會、環境等6方面評分均高于對照組，差異具有顯著統計學意義（P<0.01）。見表2。

3 討論

3.1 對RA患者實施健康教育的重要意義

RA主要病理改變為滑膜炎表現，常累及關節腫痛以及肌肉酸痛，易破壞關節，病情易反復，滑膜炎反復發作，具有很高的致殘率；其次，目前對RA的治療沒有特效藥物，起病后，病程持續時間較長，而DMARDS類藥物起效時間相對緩慢，患者必然經歷一個緩解-加重-緩解-復發的循環過程；再次，許多患者對疾病本身的認知不足，疾病的緩解程度或速度與期望值不相符，導致患者對治療的信心不足，而伴有焦慮、抑郁等表現，對疾病的依從性受到影響。歐洲抗風濕病聯盟（EULAR）認為患者教育是炎性關節病患者管理中不可或缺的重要內容，患者對于疾病良好的認知以及對自身生活管理的了解有助于提高患者的依從性、更好地控制疾病，對于改善患者的生活質量、降低個人和社會負擔具有重要意義[12-13]。

3.2 規范性健康教育使RA患者更易接受，提高生存質量

目前，在住院期間進行常規的健康教育方法存在著一些不足[14]，RA患者因為年齡、文化水平及社會背景各異，對醫學知識的理解、接受能力不同，往往達不到預期的健康教育效果。在前期隨訪中我們發現，大多數有關節痛癥狀的RA患者在疼痛出現時，會自給止痛藥，但給藥的劑量、持續時間、對腎損害的危險都知之甚少，RA患者的自我效能水平較低，與龔桂蘭等[15]、王慶等[16]研究結果相同。相關研究表明[17]，系統化健康教育能增加患者對藥物維持治療重要性的認識，提高患者服藥的依從性和療效，改善生存質量。但是系統化健康教育的具體內容，目前尚沒有明確的統一標準，也沒有具體的實施方法。本研究針對RA患者治療過程中影響療效的幾個方面：心情焦慮抑郁，對疾病基礎知識的匱乏，對治療的質疑等幾方面制定相應的健康教育內容，因材施教。具有以下優點：（1）從情緒上給病人以疏導：告訴患者，我們始終與他們同行，幫助他們回歸社會，建立微信公眾號與微信群[18]，順應季節變化發布一些健康養生保健知識，微信群零距離貼近醫患溝通，有問必答，也給病患之間創造交流的機會，以積極向上的心態來共同面對疾病，充分調動和發揮了患者自我管理的責任和潛能。（2）在健康教育內容上，并不局限于解決目前的困境，如關節疼痛的緩解，同時加強了疾病基礎知識的宣教，讓患者從被動接受治療方案到基本了解病情，主動參與治療方案的制定，較好的提高治療方案的執行力以及貫徹力，使患者從根本上理解治療手段，并積極配合治療，較好的增強了患者的信心。（3）本研究采用的評估量表，均有相應的針對性。ADL是人類為了獨立生活而每天必須反復進行的最基本、最有共同性的動作群，即進行衣、食、住、行及個人衛生等基本的動作和技巧[19]。自我效能評估評分（ASES-8）量表，條目精簡，具有良好的信效度，使評估者對RA患者的生理功能、抑郁、焦慮、疼痛、疲乏具有初步的了解。RA患者早期因關節疼痛，后期因關節變形，嚴重影響其生活能力，在做健康教育時，我們針對不同程度的活動障礙采取相應的護理措施和輔助工具。經過為期一年的規范性健康教育，研究組能針對個體情況選擇合適的輔助器具，學會自我管理，自我照顧，其日常生活能力明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），與陳立紅等[20]研究相符。研究組的自我效能評分（ASES-8）分布優于對照組，差異有顯著統計學意義（P<0.01）。

健康教育是RA患者治療的一部分，系統性有針對性的健康管理尤為重要，本研究再次證實系統的健康教育對改善RA患者生活質量等具有一定療效，但在實際操作過程中，健康教育、微信服務等方面的系統化整合，需要多部門的積極配合，如信息科、醫生、營養師等，對醫護人員知識全面性、精力的投入、專業知識的精準性均提出了一定的要求，希望能在更多的人群中進行擴散，使更廣大的患者受益。

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（收稿日期：2017-12-14）