瘤大塊切除術與瘤體刮除術治療膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤的療效和安全性對比

梁志白 汪若波 毛小成

骨巨細胞瘤是1種臨床上常見的具有侵襲性的潛在惡性病變，常常會侵犯四肢的長骨末端，尤其多見于膝關節(jié)周圍[1]。膝關節(jié)一旦被腫瘤侵襲，極易導致髁或平臺發(fā)生塌陷，對患者的關節(jié)功能造成嚴重的影響。臨床治療膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤的原則為最大程度地去除病灶，盡可能地保留患者的關節(jié)功能以及降低復發(fā)機會。目前普遍的觀點認為，膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤屬于低惡性腫瘤，治療的主要方法為手術。膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤的手術治療方法多種多樣，目前尚未形成統(tǒng)一的標準，但主要是以瘤大塊切除術以及瘤體刮除術為主[2-4]。本研究對我院的51例膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤患者，分別采取瘤大塊切除術以及瘤體刮除術治療，探討不同的手術治療方法對膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年6月至2016年12月在我院骨科進行診治的51例膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤患者，所有患者均經穿刺活檢確診，隨機分為2組。觀察組25例，其中男性14例，女性11例；年齡20～57歲，平均(37.49±11.53)歲；病理組織學分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級12例，Ⅲ級3例；股骨下端10例，脛骨上端15例；臨床分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例。對照組26例，其中男性15例，女性11例；年齡20～58歲，平均(38.12±12.95)歲；病理組織學分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級13例，Ⅲ級4例；股骨下端10例，脛骨上端16例；臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期11例，Ⅲ期5例。所有患者均簽署知情同意書。2組的基線資料具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法

對照組采取瘤大塊切除術治療，患者取仰臥位，采取椎管內麻醉，根據骨腫瘤廣泛切除的標準對腫瘤進行切除，采用包含關節(jié)面的大塊異體骨或人工膝關節(jié)置換術開展進一步的修復。觀察組采取瘤體刮除術治療，患者取仰臥位，采取椎管內麻醉，開窗的部位選擇皮質較薄和骨質破壞程度最為嚴重處，首先刮除干凈腫瘤組織，然后采用石炭酸滅活腫瘤細胞。如果缺損部位較為接近關節(jié)面，則可以采用自體骨于關節(jié)面下部位開展填充，并且使用自體骨或者異體骨覆蓋骨皮質缺損的位置，以有效確保骨皮質保持延續(xù)性。如果骨缺損的程度會對骨支架的支撐功能造成影響，則應當采取內固定方法，移植材料選擇人工骨，將移植物壓實后，使用皮質骨于開窗位置進行覆蓋支撐。

1.3 觀察指標

使用骨與軟組織腫瘤協(xié)會評分(MSTS)標準[5]對2組膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤患者術后的關節(jié)功能進行評估，主要包括以下6個項目：活動功能、肢體疼痛、接受程度、行走功能、支具使用以及步態(tài)，每個項目的滿分值為5分，總分值小于12分表示差、12～17分表示中、18～23分表示良、24～30分表示優(yōu)。

使用Mankin等[6]所提出的評定標準對2組術后的肢體功能進行評估：①優(yōu)表示肢體或局部功能基本恢復正常，患者的日常生活僅受到輕微的影響；②良表示患者出現較為明顯的疼痛和并發(fā)癥，肢體功能輕微受到限制，大多數患者能自理日常生活；③中表示患者的肢體功能受限，必須使用支具才能負重；④差表示腫瘤出現復發(fā)需要再次進行手術的患者。

對2組患者進行1年的隨訪，記錄2組術后局部腫瘤的復發(fā)情況，并觀察移植物反應、細菌感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 2組術后的關節(jié)功能優(yōu)良率對比

觀察組術后的關節(jié)功能優(yōu)良率為88.00%(22/25)，明顯高于對照組的65.38%(17/26)(χ2=14.713，P=0.000)，見表1。

表1 2組術后的關節(jié)功能優(yōu)良率對比(例，%)

2.2 2組術后的肢體功能優(yōu)良率對比

觀察組術后的肢體功能優(yōu)良率為92.00%(23/25)，明顯高于對照組的73.08%(19/26)(χ2=12.502，P=0.000)，見表2。

表2 2組術后的肢體功能優(yōu)良率對比(例，%)

2.3 2組術后局部腫瘤的復發(fā)率對比

術后1年，對照組出現5例復發(fā)，觀察組出現6例復發(fā)，觀察組術后局部腫瘤的復發(fā)率為24.00%(6/25)，高于對照組的19.23%(5/26)，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.741，P=0.389)。

2.4 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

對照組出現移植物反應1例、細菌感染2例；觀察組出現細菌感染1例。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%(1/25)，明顯低于對照組的11.54%(3/26)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.438，P=0.037)。

3 討論

骨巨細胞瘤是一種常見的原發(fā)性骨腫瘤，具有局部復發(fā)性、潛在侵襲性和較低的腫瘤轉移性等臨床特點。骨巨細胞瘤特別好發(fā)于膝關節(jié)周圍部位(脛骨近端和股骨遠端)，發(fā)生率約占骨巨細胞瘤的50%以上，由于膝關節(jié)是下肢活動和負重的主要關節(jié)，其關節(jié)功能較高，活動量較大，治療該位置的腫瘤必須滿足強大的支撐[7-9]。無論采取何種手術治療方法，徹底清除腫瘤囊內病灶是有效預防復發(fā)的關鍵。當骨巨細胞瘤發(fā)生于膝關節(jié)周圍時，如何徹底去除腫瘤病灶、盡可能地保留肢體功能以及降低局部復發(fā)是臨床上骨科醫(yī)生面臨的一個重要難點問題[10]。對于膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤患者的手術治療方法的選擇一直存在巨大的爭議，研究瘤大塊切除術與瘤體刮除術的治療效果和安全性具有重要的現實意義。

瘤體刮除術由于可以最大程度地保留膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤患者的骨支架以及自身軟骨面，保留患者的膝關節(jié)功能，有助于肢體功能的恢復，是目前臨床上常常采用的一種基礎手術治療方法。瘤大塊切除術可以徹底切除膝關節(jié)骨巨細胞瘤患者的腫瘤，有效預防腫瘤復發(fā)，降低術后的復發(fā)率，也是臨床常采用的一種手術方法。本研究結果發(fā)現，觀察組術后的關節(jié)功能優(yōu)良率為88.00%(22/25)，明顯高于對照組的65.38%(17/26)(P<0.05)；觀察組術后的肢體功能優(yōu)良率為92.00%(23/25)，明顯高于對照組的73.08%(19/26)(P<0.05)；表明與瘤大塊切除術相比，瘤體刮除術對于膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤患者治療效果更佳，可以顯著改善患者的關節(jié)功能和肢體功能。分析其原因為瘤體刮除術具有保留骨質多、手術破壞小、關節(jié)功能保留好等優(yōu)點，而瘤大塊切除術的手術破壞大、保留關節(jié)功能的效果較差。

觀察組術后局部腫瘤的復發(fā)率為24.00%(6/25)，高于對照組的19.23%(5/26)，但無顯著性差異(P>0.05)；這可能與瘤體刮除術對瘤組織的去除程度不夠徹底有關。在分析并發(fā)癥的發(fā)生情況方面，不少研究表明瘤大塊切除術治療膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤的遠期并發(fā)癥較多[11-12]，本研究結果證實了這一點。我們認為對于初發(fā)且病損范圍相對較小，以及侵襲性不強的少數復發(fā)患者，瘤體刮除術可作為治療膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤的最佳選擇。應當注意的是，瘤體刮除術治療膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤成功的關鍵在于：足夠的開窗、正確的選取位置、有效修復出現骨皮質缺損的開窗部位以及充分的骨缺損支撐。

綜上所述，與瘤大塊切除術相比，瘤體刮除術對于膝關節(jié)周圍骨巨細胞瘤患者具有較好的療效和安全性，可以顯著改善患者的關節(jié)功能和肢體功能，可作為首選的手術方式。