窄帶成像技術聯合放大內鏡早期診斷西寧地區咽喉癌及癌前病變的臨床研究

熊向菁 王青海 付海生 李俊娟 謝添慧 劉 慧

咽喉癌是頭頸部常見的1種惡性腫瘤，該病起病隱匿，因此早期診斷咽喉癌的難度較大。咽喉癌由癌前病變發展而來，病程進展時間比較長[1-2]。為此早期進行及時與準確診斷能為早期咽喉癌的治療提供參考，改善患者的預后[3-4]。早期診斷咽喉癌及癌前病變主要采取活體組織檢查、細胞學涂片和EB病毒殼抗體測定，上述方法的診斷效果不高，且應用范圍有限。內鏡白光模式對喉部黏膜的細微結構顯示不佳，往往容易被忽略或以炎癥對待[5-6]。而活檢又存在一定的盲目性、且對患者的創傷性較大[7-8]。近年來研究顯示，窄帶成像技術(narrow band imaging，NBI)通過特殊顯色效果能夠清晰顯示黏膜表面微血管及細微腺體形態，提高內鏡對發生在黏膜表面微小病變的檢出能力[9-10]；并且其能便于定向指導活檢，有助于惡性腫瘤的發現，在Barrett食管、結腸息肉腺瘤異型增生等部位的診斷應用比較多[11]，但是在喉部腫瘤疾病的應用還未普及。本文為此具體探討了NBI聯合放大內鏡早期診斷咽喉癌及癌前病變對診斷診斷咽喉癌及癌前病變的診斷價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

采用回顧性、隨機抽樣研究方法，選取2014年1月至2017年2月在我院診治的咽喉癌及癌前病變患者50例作為研究對象，納入標準：臨床與病理資料詳實；主訴為咽喉部不適或異物感、伴或不伴有聲音嘶啞、痰中帶血；經電子胃鏡篩查發現喉部腫物；喉部黏膜局部充血、糜爛，失去正常光澤；年齡20～70歲；具有活檢病理標本；研究得到醫院倫理委員會的批準。排除標準：妊娠與哺乳期婦女；臨床與病理資料缺失者；有內鏡操作禁忌證者患者；精神疾病患者。其中男性28例，女性22例；年齡24～69歲，平均年齡(44.55±1.33)歲；主訴病程最短4天，最長4個月，平均為(1.44±0.34)個月；平均體重指數為(22.49±2.03)kg/m2。西寧本地患者29例，平原地區患者21例(在西寧生活時間少于1年者)。

1.2 診斷方法

選擇Olympus CV-260SL的NBI主機與OlympusGIF-Q260的放大內鏡，能夠提供白光和NBI聯合放大內鏡兩種觀察模式。而內鏡在整個檢查及活檢的過程中行丙泊酚靜脈麻醉，同時完成近距離觀察和組織活檢。

在診斷中，在內鏡白光模式和NBI聯合放大內鏡模式下取活檢。患者在丙泊酚靜脈麻醉后，均取仰臥位將內鏡經口腔置入，直達到喉部。先在內鏡白光模式下依次檢查聲門下、會厭、室帶、杓區、杓會厭皺襞、杓間區、雙側聲帶等部位，在黏膜出現異常隆起呈潰瘍性改變等部位攝圖并取活檢，再轉換為NBI聯合放大內鏡模式，按照上述檢查順利依次檢查喉部各處黏膜。在NBI聯合放大內鏡模式下，黏膜下層血管發出的樹枝狀血管表現為棕褐色，黏膜下層的毛細血管呈現出深綠色。在不同光鏡模式下，斜行血管幾乎垂直于上皮層向上發出毛細血管的終末分支，稱為上皮內乳頭樣毛細血管袢(intraepithelial papillary capillary loop，IPCL)。

1.3 觀察指標

由2名高年資內鏡醫師在雙盲情況對不同檢測方法下的圖片進行分析，觀察到的病變輪廓清晰度按以下標準進行評分：4分為非常清晰；3分為較清晰；2分為模糊可見；1分為看不清。IPCL分型：將不同模式下的檢查結果進行分型，按照Inoue的分型標準：Ⅰ型，正常的上皮乳頭內毛細血管環；Ⅱ型，上皮乳頭內毛細血管環輕度擴張和延長；Ⅲ型，上皮乳頭內毛細血管環較小變化；Ⅳ型，上皮乳頭內毛細血管環擴張、蛇形。

所有患者均通過活檢的病理組織學為金標準，分為癌前病變與咽喉癌兩種。

根據NBI診斷結果，對比不同地域患者的NBI檢測結果。

1.4 統計方法

應用SPSS 22.00軟件進行數據分析，計量數據與計數數據分別采用均數±標準差、百分比表示，對比方法為t檢驗與卡方分析，P<0.05代表差異顯著。

2 結果

2.1 咽喉癌及癌前病變的影像學特征對比

在癌前病變中，內鏡白光模式下可見團簇樣排列的淋巴組織；NBI聯合放大內鏡模式下可清晰分辨出淋巴組織的紋理及層次，黏膜表面未見形態異常的表淺血管。而咽喉癌在內鏡白光模式下可見黏膜顏色稍紅，咽隱窩頂壁稍隆起；在NBI聯合放大內鏡模式下，可以清晰看到鼻咽部局灶性黏膜表淺血管較錯亂，形態迂曲。

2.2 內鏡白光和NBI聯合放大內鏡模式的圖片清晰度評分對比

50例患者內鏡白光模式的評分為(2.41±0.78)分，而NBI聯合放大內鏡模式的評分為(3.50±0.61)分，兩者比較有顯著差異(P<0.05)，見表1。

表1 白光和NBI聯合放大內鏡模式的圖片清晰度評分對比分)

2.3 NBI聯合放大內鏡模式的IPCL分型比較

不同內鏡模式下患者的IPCL分型比較差異顯著(P<0.05)，內鏡白光模式下多為Ⅰ型與Ⅱ型分型，而NBI聯合放大內鏡模式下多為Ⅱ型與Ⅲ型分型，見表2。

表2 內鏡白光和NBI聯合放大內鏡模式的IPCL分型比較(例，%)

2.4 診斷價值比較

內鏡白光模式下診斷為癌前病變33例，咽喉癌17例；NBI聯合放大內鏡模式診斷為癌前病變35例，咽喉癌15例；而病理確診為癌前病變35例，咽喉癌15例。放大內鏡模式下診斷咽喉癌的敏感度與特異度為85.7%和84.2%，而NBI聯合放大內鏡模式診斷的敏感度與特異度為97.1%和93.3%，兩者比較差異都有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 內鏡白光模式和NBI聯合放大內鏡模式下診斷咽喉癌的敏感度與特異度比較/例

2.5 不同地域患者的NBI聯合放大內鏡檢測結果比較

研究結果顯示，西寧本地患者的NBI聯合放大內鏡模式的圖片清晰度評分、IPCL分型、診斷的敏感度與特異度，均與中原地區患者無顯著性差異(P<0.05)。

3 討論

目前隨著人口老齡化、環境的污染及飲食等問題，在我國咽喉癌及癌前病變的發病率逐漸增加。癌前病變并未有特征性的臨床癥狀，多數患者在出現吞咽困難、憋氣、聲音嘶啞等不適感時，臨床診斷已為咽喉癌，失去了手術治療的機會，導致生存率不高，且生活質量明顯下降[12-13]。

傳統的電子內鏡以氙氣作為照明光，又稱之為白光和普通光，它包含紅、綠、藍3種顏色，波長最長的是紅光(中心波長為605 nm)，其次是綠光(540 nm)和藍光(415 nm)；光線照射組織后會發生反射、吸收和散射，光線對組織的穿透深度主要取決于波長，波長越短，穿透深度越小，反之越深[14-15]；隨著內鏡技術的不斷更新，NBI內鏡使用光柵過濾去除了普通光內鏡中波長最長的紅光，只釋放出波長較短的藍光和綠光，進而使得照射光穿透的深度被限定于組織表層，使得黏膜表層的毛細血管及黏膜的微細結構得到放大、強調[16-17]，便于進一步觀察。同時，NBI實現了對淺表贅生物微血管形態及紋理改變的可視化觀察，顯著提高了黏膜毛細血管形態的對比度；增加了咽喉癌及癌前病變的早期診斷準確率[18]。本研究50例患者在放大內鏡模式的評分為(2.41±0.78)分，而在NBI模式的評分為(3.50±0.61)分，對比有顯著差異(P<0.05)。主要在于NBI內鏡能夠增加黏膜上皮和黏膜下血管的對比度，清晰顯示出黏膜表層細微結構及血管形態，從而準確地識別腫瘤表面血管的增生，從而提高圖片顯示清晰度。

咽喉癌的病理改變主要在于粘膜上皮及毛細血管形態結構的改變，在鏡下以片狀糜爛、斑塊、結節、粗糙及增厚等表現為主。有學者研究發現咽部惡性病變的NBI特點是病變部位呈現邊界清楚的棕色斑點區域，這些斑點在組織學上證實是擴張的毛細血管，這種發生在腫瘤上皮的微血管增殖方式在常規放大內鏡模式下很難發現[19]。本研究顯示不同內鏡模式下患者的IPCL分型對比差異也有統計學意義(P<0.05)，放大內鏡模式下多為Ⅰ型與Ⅱ型分型，而NBI模式下多為Ⅱ型與Ⅲ型分型。主要在于NBI模式能有效根據IPCL的分型，判斷病變最嚴重的位置。

內鏡的發明為疾病的診斷與治療帶來了前所未有的變革，因咽喉癌早期形態改變輕微，不易發現，僅通過普通內鏡檢查常容易漏診[20-21]。而NBI作為1項較新的內鏡技術，其根據內鏡下觀察消化道病變主要在于觀察粘膜血管紋理、粘膜表面形態及中下層結構，對目前咽喉癌的早期診斷是1種有效的補充[22-23]。本研究放大內鏡模式下診斷咽喉癌的敏感度與特異度為85.7%和84.2%，而NBI聯合放大內鏡模式診斷的敏感度與特異度為97.1%和93.3%，對比差異都有統計學意義(P<0.05)。但目前對于NBI診斷鼻咽癌尚沒有統一的標準，判斷病變還需操作者積累經驗，在這個過程中需要避免造成漏診，從而延誤治療時機。

總之，NBI聯合放大內鏡診斷咽喉癌及癌前病變能清晰顯示病變特征，有效判定上皮內乳頭樣毛細血管袢分型，提高診斷敏感度與特異度，具有很高的臨床實用價值。