分化型甲狀腺癌術后相關激素水平及TSH抑制治療合適介入時間的研究

唐霞琳 張 健 陶世冰

甲狀腺癌是常見的頭頸部腫瘤，據國內外數據顯示甲狀腺癌的發病率有上升趨勢，該癌根據組織學分為分化型和未分化型，且女性發病率高于男性[1-2]。分化型甲狀腺癌是甲狀腺癌的主要發病狀況，可分為乳頭狀甲狀腺和濾泡狀甲狀腺，其腫瘤復發有高危型和低危型，手術原則是切除淋巴結。對于這種癌癥目前存在很多分歧，其惡性程度低，生長周期短，死亡率低，術后TSH抑制治療方面有較可觀的前景。分化型甲狀腺癌選擇手術方式要根據甲狀腺相關激素水平確定，并給出對應的藥物治療[3]。目前醫學上認可的分化型甲狀腺癌治療方法是綜合手術治療，涵蓋了碘治療和促甲狀腺治療，不過若在治療中過早地使用THS抑制藥物，會造成患者甲亢。因此不同手術操作方法，要選擇適當時間介入TSH治療[4]。本研究通過動態監測60例分化型甲狀腺癌的甲狀腺相關激素水平變化，確定TSH抑制治療的介入時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2017年3月在本院接受治療的分化型甲狀腺癌患者60例，采用電化學免疫法觀察術后相關激素水平變化動態。根據手術方式分為2組，A組是全甲狀腺切除30例；B組是單側腺葉及峽部切除30例。2組患者基本資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基本資料對比

1.2 患者診斷準則

臨床表現為出現甲狀腺腫塊，腫塊有固定位置且質硬，頸淋巴結腫大；或甲狀腺腫塊短期突然增大，也可能為甲狀腺癌[5]。

1.3 納入及排除標準

納入標準：術前甲狀腺功能指標無異常；確診病理類型為分化型甲狀腺癌；第一次接受治療；患者知情同意并積極配合檢查。排除標準：患有甲狀腺功能亢進；已接受過甲狀腺的治療；頸部接受過放射性治療。

1.4 操作方法

2組患者術后均空腹靜脈抽取血樣檢查，A組在手術后第1、2、4、5、7天空腹靜脈抽取血樣檢測甲狀腺相關激素，B組在手術后第2、4、7、14天等空腹靜脈抽取血樣檢測甲狀腺相關激素，若TSH超過3 mU/L或持續3次上升，則進行促甲狀腺素(TSH)抑制治療。采用電化學免疫法檢測血清中T3、FT3、T4、FT4以及TSH激素水平。

1.5 標準判定

激素正常參考值：T3：1.4～3.2 nmol/L;FT3：3.89～6.9 pmol/L;T4：67～184 nmol/L;FT4：13～25 pmol/L;TSH：0.31～4.1 mU/L[6]。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 全甲狀腺切除組甲狀腺相關激素水平

術后血清三碘甲腺原氨酸(T3)、游離三碘甲腺原氨酸(FT3)逐漸下降；血清甲狀腺素(T4)、游離血清甲狀腺素(FT4)術后第2天水平最高，而后下降至參考值低限下；血清TSH術后第2天水平最低，第2天后開始升高并迅速超過參考值高限，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 全甲狀腺切除組甲狀腺相關激素水平

2.2 單側腺葉及峽部切除組甲狀腺相關激素水平

術后血清T3、FT3在手術后第3天水平最低，后逐漸升高但仍低于術前；術后血清T4、FT4水平第2天最高，后在逐漸下降且低于術前；術后血清TSH第2天水平最低，后逐漸升高，1周后接近術前水平，2周后達到參考值高限，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 單側腺葉及峽部切除組甲狀腺相關激素水平

3 討論

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，分化型甲狀腺癌占甲狀腺癌的95%～96%，其手術綜合治療，術后根據甲狀腺相關激素水平適時介入TSH抑制治療[7]。醫學界有學者認為手術后就應該進行TSH抑制治療，但大部分患者出現甲亢癥狀，如心絞痛、糖代謝異常、骨質疏松等，嚴重的還會出現心血管疾病，甲狀腺毒癥也會出現血栓，這些癥狀會不同程度地影響患者的生活質量[8-9]。

甲狀腺激素的合成與分泌與下丘腦-垂體-甲狀腺的反饋路線有關，下丘腦釋放促甲狀腺激素釋放激素刺激垂體產生TSH，進而促進甲狀腺產生甲狀腺激素，并促進T4、T3的合成，提高碘泵和其他氧化物活性，促進甲狀腺球蛋白和絡氨酸合成，此過程通過甲狀腺激素的負反饋調節，抑制促甲狀腺激素釋放激素的釋放，調節T4、T3水平并維持穩定。微量的T3、T4含量變化，都會引起敏銳的負反饋調節[10-11]。目前TSH抑制治療只能預防沒有成型的腫瘤，尤其是在缺碘情況下，對甲狀腺癌的治療效果更加不理想。分化型甲狀腺癌治療方法：甲狀腺癌的手術治療包括甲狀腺本身的手術，以及頸淋巴結清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。內分泌治療：甲狀腺癌次全或全切除者應終身服用甲狀腺素片，以預防甲狀腺功能減退及抑制TSH[12]。乳頭狀腺癌和濾泡狀腺癌均有TSH受體，TSH通過其受體能影響甲狀腺癌的生長[13]。放射性核素治療：對乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌，術后應用131碘放射治療，適合于45歲以上、多發性癌灶、局部侵襲性腫瘤及存在遠處轉移者[14-15]。

綜上所述，根據分化型甲狀腺癌術后相關激素水平動態變化可判斷術后進行TSH抑制治療的介入時間。由本研究可知全甲狀腺切除在術后(5±2)天、單側腺葉及峽部切除在術后(9±2)天介入TSH抑制治療。本研究的缺陷是試驗樣本較少，依據力度不是很充足，而且沒有對特殊人群進行思考，比如孕婦和兒童，他們的激素變化較快，甲狀腺功能異常會導致流產，因此在醫學上要避免出現甲亢。