全中樞放射治療所致放射性腦水腫的影響因素

孔 瑜 黃 穎 白永瑞 吳 崢 趙新鮮

全中樞神經系統放療在臨床上應用于腦髓母細胞瘤、室管膜母細胞瘤、生殖細胞瘤、腦淋巴瘤等惡性度高的腫瘤[1]。生殖細胞瘤與髓母細胞瘤均是好發于青少年的中樞神經系統(CNS) 惡性腫瘤，生殖細胞瘤有CNS播散傾向，髓母細胞瘤更是具有隨腦脊液轉移的能力，因此術后予以全中樞放療具有重要意義[2-3]。放射性腦水腫是顱內腫瘤放射治療后常見的并發癥[4-6]，可發生于放療的各個階段，急性放射性腦水腫在放射治療即刻至10 h內出現頭痛、惡心、嘔吐等腦水腫顱壓增高表現[7]，不但限制了放療的如期進行，是導致放療時間延長的首要因素，嚴重者可使治療中斷，發生腦疝危急生命[8]，須加強對癥支持治療，避免患者相關性死亡的發生。本文將報道本院29例全中樞放射治療后放射性腦水腫的發生率和危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般情況

分析2010年10月至2014年2月在我院行全中樞放射治療的29例顱內腫瘤患者。男性18 例，女性11 例；中位年齡12歲(4～42歲)。患者一般情況良好， KPS評分中位值為90(70～100)。15例患者放療前接受了手術治療，13例患者在2～4周內開始放射治療。術后病理診斷為髓母細胞瘤7例、生殖細胞瘤8例；另14例根據影像學表現并經診斷性放射治療診斷為生殖細胞瘤。髓母細胞瘤位于小腦(5例)和第四腦室(2例)；生殖細胞瘤位于松果體(14例)、鞍區(6例)、其他(2例)。

電化學原理是高中化學的重要理論之一，這部分的內容之所以為難點，原因之一是涉及面很廣，其中包括：構成要素，電極反應，電子和電流方向判斷，裝置判別，能量形成轉換，離子放電順序，溶液的酸堿性，濃度變化等，還有電極放出氣體量，陰極增重量，陽極材料消耗量，電解質溶液的濃度，pH值，電解時耗電量等計算。知識點如此復雜，似乎頭緒難理，但教師只要深入探究這兩種系統中的變化，就不難發現：這一切都離不開一個微觀粒子——電子，而電子的行為正是電化學理論的核心所在。

1.2 放射治療

所有患者均接受了全中樞放射和腫瘤局部加量。患者取俯臥位，身下墊泡沫板，頭部用真空枕及面膜固定。全腦采用采用6MV-X線、兩側平行對穿野、等中心技術照射。全脊髓放射上界接全腦放射野下界，下界至骶4下緣，采用后野、根據脊髓深度選擇9～12 MeV電子線照射。全中樞放射采用常規分割放射至中位劑量34.2 Gy(30.60～40.0 Gy)，19例采用常規放射縮野對腫瘤原發灶追加劑量中位劑量20 Gy(10.8～22.0 Gy)，總劑量至中位54.2 Gy(48.6～56.0 Gy)，另10例行頭部立體定向放療(伽瑪刀)，腫瘤周邊劑量為50%等劑量線11.5 Gy(9.0～17.0 Gy)。

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1.3 急性放射性腦損傷的診斷

急性放射性腦損傷發生在放療期間，診斷需根據臨床表現并結合影像學檢查。放射治療期間下列癥狀新出現或加重：頭痛、惡心嘔吐、發熱、神經功能障礙；影像學檢查排除腫瘤進展。

1.4 統計分析方法

放射性腦水腫的發生情況：23例(79.3%)患者發生了急性放射性腦水腫，表現為不同程度的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，1例患者放療期間出現癲癇。其中8例無癥狀患者，另15例患者在原有癥狀加重。根據患者的具體情況給予地塞米松和甘露醇處理。

2 結果

應用SPSS 17.0進行統計分析,用卡方檢驗組間差異，P<0.05有統計學意義。

那只是表面的繁榮，曇花一現。高文鵬說，你是老拋光了，你應該知道，咱們拋光廠端的多是鐘表五金廠的飯碗，而目前大陸的鐘表訂單主要來自歐洲。

表1 放射性腦水腫的相關影響因素(例，%)

本組23例放射性腦水腫患者經對癥處理，均順利完成了既定的放療計劃。治療主要采用地塞米松(5～10 mg/天)和甘露醇，注意電解質紊亂及其他對癥支持治療。

3 討論

急性放射性腦水腫是由于電離輻射破壞腦組織的血腦屏障，導致局部血管原性腦水腫。本組病人放射性腦水腫發生率為79.3%(23例)。復旦大學附屬腫瘤醫院曾報道了34例髓母細胞瘤全中樞放射治療的預后分析[4]，其中29例患者出現顱內壓增高的癥狀，發生率為85.3%。林瑞英[7]報道84例顱內腫瘤采用局部放射，28例(33.3%)發生了放射性腦水腫。全中樞放射后腦水腫的發生率為80%左右，而局部放射后僅1/3的患者出現放射性腦水腫，全中樞放療因受照射正常腦組織多導致放射性腦水腫機率明顯高于顱腦局部放射。因此，全中樞放射的患者是放射性腦水腫的高危人群，在臨床工作中，對全中樞放射治療的患者醫務人員應該給予高度重視。

放射性腦水腫的危險因素：對放射性腦水腫的危險因素統計分析結果顯示，手術后聯合放射治療腦水腫發生率為66.7%，而單純放射治療其發生率為92.8%。手術治療具有降低放射性腦水腫發生的趨勢(P=0.082)，而年齡、性別、診斷與放射性腦水腫無相關性，見表1。

髓母細胞瘤、生殖細胞瘤、部分原發顱內淋巴瘤需要進行包括顱腦和脊髓的全中樞放射治療。因而可能在放射治療中和放射治療后出現放射性腦損傷，放射性腦損傷分為3個時期：急性期(放射治療中)、亞急性期(放射后6個月內)和后期(放療后數月至數年)。急性放射性腦損傷發生于放射治療中；亞急性放射性腦損傷發生于放療后6個月內；后期放射性腦損傷發生與放療后數月或數年后[9]。后期放射性腦損傷因其長期性、不可逆性而倍受關注[10-11]而急性和亞急性放射性腦損傷通常為暫時性而被忽視，尤其是急性放射性腦損傷，急性放射性腦損傷如果處理不當，可能導致放射治療的中斷而影響療效，甚至治療相關性死亡[12]。查閱全中樞放射治療相關學術論文，均未對放射性腦損傷的危險因素做深入分析。本研究總結了29例全中樞放射治療后腦水腫的發生率及危險因素，將有助于在臨床護理中針對高危患者進行密切觀察、及時處理，保障放射治療的順利進行。

進一步分析本組患者全中樞放射的危險因素發現，放射性腦水腫的發生與性別、年齡和病理均無明顯相關性。而手術治療具有降低放射性腦水腫發生的趨勢(P=0.082)，手術后聯合放射治療的腦水腫的發生率為66.7%，而單純放射治療的發生率為92.8%。這可能與手術切除了部分腫瘤體積，從而減輕了腫瘤導致的腦水腫有關。未行手術治療的全中樞放射治療的患者發生放射性腦水腫的概率超過90%，嚴重的放射性腦水腫可發生腦疝危急生命[12]。因此，在臨床工作中需對無手術患者更加注意并且觀察，如新出現頭痛、惡心、嘔吐等癥狀或原有癥狀加重，應及時給予治療，避免進展至嚴重放射性腦水腫導致治療中斷或腦疝，降低治療相關性死亡的發生。放射性腦水腫可促使功能區神經元異常興奮導致癲癇發作，本組有1例患者在放療期間出現癲癇發作，給予苯巴比妥鈉控制抽搐，并配合脫水、吸氧、保持呼吸道通暢等處理，患者順利完成了治療。

曾經在西班牙塞哥維亞MesondeCandido餐廳吃過鼎鼎大名的烤乳豬的她，對曾作為西班牙殖民地的菲律賓也有烤乳豬這道菜，感到意料之外，又有點在情理之中。

放射性腦水腫的治療首選地塞米松，同時給予甘露醇。甘露醇是1種大分子物質，利用其高滲作用，促進腦組織內水分回流入血管，使腦組織脫水，同時以原型從尿中排出，帶走大量水分而起到利尿作用，是最廣泛應用的滲透性脫水劑[13]。本組23位腦水腫患者根據癥狀的不同程度給予相應劑量的地塞米松和甘露醇治療，癥狀均得到了緩解。由于甘露醇脫水作用快而強，在使用過程中需注意不宜過量給藥、時間不宜過長，對較長期用藥者應密切監測尿量變化及腎功能及血電解質指標，如有異常及時處理。近期有報道，對頑固性放射性腦水腫的患者，聯合使用神經節苷脂可增強效果[14]。

放射性腦水腫是全中樞放療中最為常見的毒副反應，放射性腦水腫的發生與年齡、性別、病理無相關性，未接受手術治療的患者是放射性腦水腫的高危人群，臨床中應加強無手術患者的毒副反應的觀察。合理的治療方案、嚴密的病情觀察、積極的藥物干預、是可以保證全中樞放療順利進行。