新型“醫(yī)聯(lián)體”財務管理模式的構建與實踐
——以三明醫(yī)改為例

□（三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院 福建三明 365001）

一、引言

為了貫徹落實《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革試點方案》和《中共三明市委三明市人民政府關于開展總醫(yī)院組建工作的意見》精神，按照“政府指導、管辦分離、為民服務、共同發(fā)展”的基本原則，進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，探索促進醫(yī)療資源均衡和下沉，推進分級診療為根本目的，打破區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機構壁壘，破除行政層級分割，建立辦醫(yī)管理統(tǒng)一、內(nèi)部管理規(guī)范、資源分配合理、醫(yī)療層級分明的區(qū)域性總醫(yī)院管理模式，解決群眾“看病難、看病貴”問題，三明市積極探索市、縣、鄉(xiāng)、村“四級聯(lián)動”改革，在縣級層面，由縣級綜合醫(yī)院與縣（市）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行整合，組建10個縣級總醫(yī)院；在市區(qū)層面，市第一醫(yī)院與梅列區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構、市中西醫(yī)結合醫(yī)院與三元區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行整合，分別組建2個市區(qū)醫(yī)療聯(lián)合體。三明市中西醫(yī)結合醫(yī)院于2017年5月開始探索與三元區(qū)8家公立基層醫(yī)療機構組建三元區(qū)域緊密型醫(yī)療聯(lián)合體（以下簡稱三元醫(yī)聯(lián)體），實行人、財、物統(tǒng)一管理。

二、新型醫(yī)聯(lián)體財務管理模式構建的必要性

醫(yī)聯(lián)體實行自主管理和運營、各基層醫(yī)療機構實行在牽頭醫(yī)院領導下的中心主任（衛(wèi)生院院長）負責制，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)原有單位和人員的性質不變，承擔基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生服務的職能和任務不變，財政投入政策和渠道不變，在這種模式下牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機構要高度重視財務管理，要梳理存在的問題。

（一）完善新型“醫(yī)聯(lián)體”資金管理的需要。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)牽頭醫(yī)院與各基層醫(yī)療機構不屬同級財政預算單位，經(jīng)費來源、撥付渠道均不同，且醫(yī)聯(lián)體不屬于獨立法人單位，無法統(tǒng)一賬戶，給資金管理增加難度。

（二）提升新型“醫(yī)聯(lián)體”會計參與監(jiān)管的需要。原財務管理體制是區(qū)設會計核算中心，基層醫(yī)療機構設報賬員，核算中心只負責賬務處理，且人員均屬兼職，會計參與監(jiān)管力度不夠，加上人員素質參差不齊，未能實現(xiàn)事前控制。

（三）實現(xiàn)新型“醫(yī)聯(lián)體”賬實相符的需要。部分基層醫(yī)療機構資產(chǎn)管理意識淡薄，人員職責分工不明確，存在資產(chǎn)盤虧未及時處理、上級捐贈資產(chǎn)未入賬或資產(chǎn)毀損未銷賬問題，造成賬實不符。

（四）實現(xiàn)新型“醫(yī)聯(lián)體”績效分配規(guī)范的需要。各基層醫(yī)療機構原績效分配不規(guī)范，存在分配方案之外發(fā)放伙食勞務補貼問題，有悖政策制定的初衷，也不利于全年薪酬統(tǒng)計工作。

三、新型醫(yī)聯(lián)體財務管理模式的具體內(nèi)容

根據(jù)衛(wèi)生管理體制和財務管理制度的要求，建立財務核算中心，由財務核算中心對內(nèi)部各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財務實行統(tǒng)一會計核算和財務收支管理，采取“單位預算、賬戶分設、收付分離、采購監(jiān)管、票據(jù)統(tǒng)管”模式，確保財務資料的真實性、完整性、合法性和合理性。

（一）依法指導監(jiān)督，規(guī)范財務收支活動。醫(yī)聯(lián)體財務核算中心設在牽頭醫(yī)院本部，配專人負責基層醫(yī)療機構會計核算和財務管理，依法接受財政、審計、衛(wèi)計等相關部門的指導和監(jiān)督，依法指導和監(jiān)督各基層醫(yī)療機構的財務收支活動，依法組織開展會計核算和會計監(jiān)督，客觀、真實、準確、完整地反映基層醫(yī)療機構的財務狀況。各基層醫(yī)療機構設置報賬員，于次月5日前到核算中心辦理報賬業(yè)務，核算中心于次月10日前將會計報表返回各基層醫(yī)療機構。

（二）完善工作機制，強化收支管理。各基層醫(yī)療機構嚴格按照“量入為出，收支平衡”的原則，認真做好年度預算，各項收入的取得均須符合國家有關法律法規(guī)和政策規(guī)定，必須開具財政專用票據(jù)，并及時將開展業(yè)務取得的現(xiàn)金收入存入單位賬戶，杜絕坐支現(xiàn)金行為的發(fā)生。

（三）加強制度建設，嚴格資產(chǎn)管理。結合基層醫(yī)療機構的特點，按照《中華人民共和國會計法》《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》《事業(yè)單位國有資產(chǎn)管理暫行辦法》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構財務會計制度》，制定資產(chǎn)管理辦法，明確貨幣資金、固定資產(chǎn)、庫存物資風險管控點，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體資產(chǎn)管理，發(fā)揮財務監(jiān)督管理職能，維護資產(chǎn)的安全和完整，提高資金使用效益。

（四）完善薪酬分配，調動積極性。根據(jù)市委市政府有關文件精神，以“維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)”為目標，本著“多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬”的原則，制定醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療機構年薪實施方案，實行工資總額控制制度，明確工資總額構成，并將績效年薪實際發(fā)放與年度考核結果掛鉤，嚴格執(zhí)行工資總額制度，不得超過工資總額違規(guī)分配。

（五）明確資金撥付程序，加強資金管理。各基層醫(yī)療機構公共衛(wèi)生服務經(jīng)費按項目實施方案實行預撥制，年終根據(jù)項目考核結果，由區(qū)財政撥到醫(yī)院專門賬戶，醫(yī)院再撥到各基層醫(yī)療機構。各基層醫(yī)療機構設備購置經(jīng)費由區(qū)財政撥到醫(yī)院專門賬戶，醫(yī)院按規(guī)定程序統(tǒng)一組織采購后，再劃撥到各基層醫(yī)療機構。

四、新型醫(yī)聯(lián)體財務管理模式的創(chuàng)新點

圍繞醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院人、財、物統(tǒng)一管理，建立醫(yī)聯(lián)體財務核算中心，對各基層醫(yī)療機構會計核算和財務收支統(tǒng)一管理。

（一）監(jiān)管機制創(chuàng)新。醫(yī)聯(lián)體通過對各基層醫(yī)療機構財務數(shù)據(jù)的統(tǒng)一監(jiān)管，集中整合了各單位的資金財務信息，實現(xiàn)信息資源互聯(lián)互通，能夠全面地對其運營活動進行分析，及時發(fā)現(xiàn)管理中存在的問題，最大限度地減低經(jīng)營成本，減少了財務決策的風險，提高了資金的利用率，有利于資源的優(yōu)化配置。

（二）資金撥付程序創(chuàng)新。各基層單位提出資金使用申請，報送牽頭醫(yī)院審批后方可從醫(yī)院專戶核撥或各基層醫(yī)療機構賬戶支付相應的款項，明確了各單位的資金使用程序和物資采購要求。同時，通過專款專用，保障了基層單位醫(yī)生的補助經(jīng)費的獲取，極大提高了基層工作人員的積極性。

（三）利益分配的創(chuàng)新。共建各方財務獨立核算，牽頭醫(yī)院不動用各基層醫(yī)療機構的資金，聯(lián)合體各方對各項資產(chǎn)、負債、成本、費用等進行了嚴格控制，做到有章可循，避免了聯(lián)合體各方財務核算的矛盾。同時，明確規(guī)定聯(lián)合體各方跨院區(qū)收入分配比例，保障各方利益。

五、新型“醫(yī)聯(lián)體”財務管理模式的應用效果與推廣價值

醫(yī)聯(lián)體組建以來，醫(yī)院充分發(fā)揮人才、技術、管理、設備和服務等優(yōu)勢，帶動基層醫(yī)療機構發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)療資源的有效下沉，對基層醫(yī)療機構管理初見成效。

（一）規(guī)范會計核算行為，強化新型“醫(yī)聯(lián)體”財務管理。實行醫(yī)聯(lián)體會計核算和財務收支統(tǒng)一管理，解決了原行政主管部門實行的集中核算就“核算”談“核算”，會計監(jiān)督針對性不強，與核算單位的真實運行狀況脫節(jié)的問題。充分發(fā)揮了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“內(nèi)行”管“內(nèi)行”的特長，有利于呈現(xiàn)整個醫(yī)聯(lián)體的財務經(jīng)營狀況，及時對其進行分析和整改，更加便于管理機構對醫(yī)院的管理。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位會計核算行為得到了規(guī)范，基本公共衛(wèi)生服務項目考核制度得到健全，資產(chǎn)管理較組建前有很大改進。專項資金的使用做到了專款專用，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的補助能及時到位，提高了醫(yī)務人員的積極性。

（二）獨立會計核算工作，提高會計信息質量和資金使用效益。會計人員與核算單位相對獨立，增強了會計核算工作的獨立性和真實性，醫(yī)院會計機構定期對基層醫(yī)療機構的賬務進行督導，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，保證了國有資產(chǎn)的安全完整。核算中心公開透明的辦理流程，減少了舞弊行為的發(fā)生，提高了會計信息質量和資金的合理使用效益。

（三）會計核算和財務收支統(tǒng)一管理，提高預算執(zhí)行能力。實行醫(yī)聯(lián)體會計核算和財務收支統(tǒng)一管理，要求各基層醫(yī)療機構對資金的使用必須按規(guī)定程序辦理，對超出審批權限的資金使用必須事前做好申請和審批工作，經(jīng)牽頭醫(yī)院批準后明確從醫(yī)院專戶核撥或各基層醫(yī)療機構賬戶支付，提高了基層醫(yī)療機構的預算執(zhí)行能力。

（四）推行資產(chǎn)清查，優(yōu)化各級醫(yī)療機構資源配置。醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院組織財務、資產(chǎn)管理等相關部門對基層醫(yī)療機構資產(chǎn)清查，摸清基層醫(yī)療機構資產(chǎn)情況，并按資產(chǎn)處置相關規(guī)定，將閑置設備、設施流轉到急需的醫(yī)療機構，優(yōu)化了各級醫(yī)療機構資源配置。

（五）城市醫(yī)療資源下沉，調動基層醫(yī)療機構積極性。醫(yī)聯(lián)體讓城市醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療機構，提升基層醫(yī)療機構服務能力，完善基層醫(yī)療機構績效分配，調動了各基層醫(yī)療機構積極性，2017年基層基本醫(yī)療門診服務人次比上年增長34.87%，業(yè)務收入增長14.64%，職工人均收入增長15.77%。

六、結語

區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設尚處縱深改革的第一階段，要提升基層醫(yī)療服務能力，推進分級診療，解決群眾“看病難、看病貴”問題，還任重道遠。新型“醫(yī)聯(lián)體”財務管理模式的構建，對資金撥付渠道實現(xiàn)完全統(tǒng)一，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位實現(xiàn)網(wǎng)絡信息無縫對接，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部審計實現(xiàn)資源共享等方面發(fā)揮了重要作用。新型“醫(yī)聯(lián)體”財務管理模式的構建，對區(qū)域醫(yī)聯(lián)體爭取政策支持，統(tǒng)一經(jīng)費撥付渠道，充分依托信息化手段支撐，促進財務管理精細化，強化審計監(jiān)管，確保良性發(fā)展，具有一定的促進作用。