加速康復(fù)護理在預(yù)防老年患者胃癌術(shù)后肺不張中的應(yīng)用

溫秀梅 周利強 胡碧玉

（資陽市雁江區(qū)人民醫(yī)院普外科，四川 資陽 641300）

手術(shù)是胃癌有效治療方法之一，但因老年患者臟器功能衰退，并且多合并其他慢性疾病，使得機體功能失調(diào)，所以老年患者對胃癌術(shù)的耐受程度比較低，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率相對較高。肺不張是胃癌術(shù)后一種常見并發(fā)癥，需要做好護理措施干預(yù)[1]。快速康復(fù)外科護理可以顯著縮短腹部外科惡性腫瘤術(shù)后患者住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高治療效果.[2]本文對2015年7月至2017年5月于我院接受胃癌術(shù)的114例老年患者進行分析研究，分析術(shù)后應(yīng)用加速康復(fù)護理對肺不張的預(yù)防效果，現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 將2015年7月至2017年5月于我院接受胃癌術(shù)的114例老年患者隨機均分為兩組進行分析研究，常規(guī)組57例患者包括32例男性，25例女性，年齡最大88歲，最小66歲，年齡均值為（75.6±5.3）歲，疾病類型：36例為胃竇癌、13例為胃小彎癌、8例為賁門癌，手術(shù)類型：39例行胃癌根治術(shù)、18例行胃全切除術(shù)；康復(fù)組57例患者包括34例男性，23例女性，年齡最大90歲，最小64歲，年齡均值為（75.7±5.5）歲，疾病類型：38例為胃竇癌、12例為胃小彎癌、7例為賁門癌，手術(shù)類型：41例行胃癌根治術(shù)、16例行胃全切除術(shù)。兩組患者各項資料數(shù)據(jù)對比結(jié)果提示無統(tǒng)計學差異，可以進行比較。

表2 兩組各項觀察指標及住院時間及費用比較（±s）

表2 兩組各項觀察指標及住院時間及費用比較（±s）

組別 體溫(℃) PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) 白細胞計數(shù)為(×109/L) 住院時間(d) 住院費用(元)常規(guī)組(n=57) 37.1±1.3 90.3±10.1 46.2±2.5 5.5±3.6 10.3±3.4 15797.5±3761.3康復(fù)組(n=57) 36.6±1.1 103.1±12.2 37.6±3.1 4.3±2.8 8.4±4.1 13485.5±1264.8卡方 2.217 6.102 16.304 1.986 2.693 4.399 P 0.029 0.000 0.000 0.049 0.008 0.000

1.2 護理方法：常規(guī)組行以常規(guī)護理：引流管保持通暢、血壓及體溫監(jiān)測等。康復(fù)組行加速康復(fù)護理：①早期拔除引流管：術(shù)后24 h內(nèi)拔除留置尿管，盡早拔除留置胃管及血漿引流管。②早期活動：全麻清醒后，改為半坐臥位或側(cè)臥位，每間隔2～3 h進行1次體位更換。術(shù)后當天對患者行被動活動，幫助患者翻身。術(shù)后第1天鼓勵患者自行翻身。術(shù)后第2天協(xié)助患者下床簡單活動，如在護理人員或患者家屬的攙扶下床旁站立。③早期進食：囑患者保持口腔清潔衛(wèi)生，用康復(fù)新漱口，指導(dǎo)患者嚼口香糖以提高患者吞咽能力，減少口咽部細菌定植。術(shù)后第1天可適當飲用溫開水，每次飲用量為30～40 mL，每天飲水6次，控制靜脈補液量。若患者有惡心嘔吐、腹脹等癥狀出現(xiàn)，則應(yīng)予以對癥處理。術(shù)后2～3 d起口服瑞素，嚴密觀察患者有無腹痛及腹瀉及腹脹，逐步過渡到半流質(zhì)，避免食用有刺激性的食物。④呼吸道管理：控制病室溫度22～24 ℃，濕度55%～60%。術(shù)后第1天開始訓練患者呼吸方式，向患者發(fā)放氣球，通過吹氣球的方式對其呼吸功能進行訓練，每次吹氣球時間為5～10 s，每間隔2 h進行1次吹氣球訓練，持續(xù)訓練2～3 d后增加吹氣球時間，并對呼吸方法進行指導(dǎo)，以深呼吸或腹式呼吸為主，使用腹帶保護腹部切口。使用糜蛋白酶及異丙托溴銨吸入溶液行霧化吸入Tid，在霧化吸入后行叩背助排痰，指導(dǎo)患者在咳嗽時注意輕輕按壓切口，促進排痰。⑤加強疼痛管理，預(yù)防性鎮(zhèn)痛加個體化多模式鎮(zhèn)痛。可使用硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵，達到疼痛明顯減輕或無痛，有助于患者早期活動的實施，減少住院時間。注意避免使用嗎啡等對呼吸有明顯抑制作用的藥物。

1.3 臨床觀察指標：吞咽能力療效判定標準如下：可以1次性順利吞下30 mL溫開水為1級；不嗆咳2次以上吞下30 mL溫開水為2級；可1次吞下30 mL溫開水但出現(xiàn)嗆咳為3級；分2次以上吞下30 mL溫開水且出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象為4級；無法吞下，頻繁咳嗽為5級。吞咽能力達到2級或趨于正常為顯效；吞咽能力等級提高1級為有效；吞咽能力無改變?yōu)闊o效，顯效+有效=總有效；觀察和記錄兩組患者肺不張發(fā)生情況、體溫、氧分壓、二氧化碳分壓、白細胞計數(shù)、住院時間及費用。

1.4 統(tǒng)計學方法： 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行處理、分析，進行t或卡方檢驗，P＜0.05，差異明顯，具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組肺不張發(fā)生情況比較：康復(fù)組3例患者發(fā)生肺不張，發(fā)生率為5.26%；常規(guī)組10例患者發(fā)生肺不張，發(fā)生率為17.54%；檢驗值：卡方=4.254；P=0.039，可見康復(fù)組肺不張發(fā)生率比常規(guī)組低（P＜0.05）。

2.2 兩組吞咽能力療效比較：康復(fù)組吞咽能力有效率為94.74%，常規(guī)組吞咽能力有效率為63.16%，康復(fù)組比常規(guī)組高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽能力療效比較

2.3 兩組各項觀察指標及住院時間及費用比較：康復(fù)組體溫為（36.6±1.6） ℃、白細胞計數(shù)為（4.6±2.8）×109/L、住院時間為（8.4±4.1）d、住院費用為（13485.5±1264.8）元；常規(guī)組體溫為（37.1±1.3） ℃、氧分壓（103.1±12.2）、二氧化碳分壓（37.6±3.1）、白細胞計數(shù)為（5.3±3.6）×109/L、住院時間為（10.3±3.4）d、住院費用為（15797.5±3761.3）元，上述指標均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表2。

3 討 論

據(jù)相關(guān)研究指出，手術(shù)之前有效評估術(shù)后肺部并發(fā)癥的風險可以使預(yù)后得到明顯改善，使開展加速康復(fù)護理工作時更具針對性，以取得更加明顯的個體化護理效果。腹部術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生主要原因包括肺部原發(fā)疾病、吸煙、高齡、手術(shù)時間、肥胖等。由于老年患者本身基礎(chǔ)情況不佳，因此在入院時指導(dǎo)患者戒煙，并開展呼吸功能鍛煉，練習有效咳嗽及排痰的方法，有效治療肺部原發(fā)疾病，可以使肺部通氣功能得到改善，同時對呼吸道分泌物排出有促進作用，使術(shù)后肺不張發(fā)生概率降低[3]。

有研究顯示，鼻胃管的放置與老年患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生概率有密切聯(lián)系。伴隨臨床護理的不斷發(fā)展，快速康復(fù)理念也得到人們廣泛關(guān)注，鼻胃管留置問題也逐漸退出腹部外科操作常規(guī)[4]。在本次研究中，早期拔除鼻胃管，減少對咽喉部的刺激，減少應(yīng)激反應(yīng)，增加患者的舒適程度。術(shù)后漱口、嚼口香糖等方法，對口咽部腺體分泌有促進作用，使手術(shù)期間因氣道開放而導(dǎo)致的口咽部細菌定植減少。由于老年患者本身的器官功能相對較差，而手術(shù)應(yīng)激會引起器官功能代償喪失，只有減少定植細菌，才能有效避免肺不張的發(fā)生[5]。從研究結(jié)果可見，采用加速康復(fù)護理的患者發(fā)熱程度、白細胞計數(shù)均明顯比常規(guī)組低。

腹部外科手術(shù)之后，患者胃腸功能會出現(xiàn)短時間障礙，腹腔壓力增加，使得膈肌上抬，進而增加胸腔壓力，使肺不張發(fā)生概率增加。加速康復(fù)外科理念提倡早期下床活動，根據(jù)患者的耐受程度逐步增加活動量。早期活動可以增加患者呼吸肌協(xié)調(diào)性、膈肌活動度和肺通氣量，排出肺泡分泌物，避免肺不張。從研究結(jié)果可見，采用加速康復(fù)護理，可以使腸功能盡快恢復(fù)，進而使胃癌術(shù)后肺不張發(fā)生率降低。

在老年患者胃癌術(shù)后應(yīng)用加速康復(fù)護理可以有效預(yù)防肺不張，提高患者吞咽能力，縮短住院，節(jié)省住院費用，具有顯著臨床價值。