大承氣湯與蠶沙配合治療肥胖并高脂血癥40例

劉遠林

(賀州市中醫醫院，廣西 賀州 542800)

中國慢性病報告顯示：成人超重率及肥胖率分別達到30.6%和12.0%[1]，肥胖與死亡率高度相關[2]。高血脂是引起心腦血管疾病的重要因素[3]。隨著肥胖與高血脂癥發病率的逐年上升并呈年輕化趨勢[4]，減肥降脂已是醫學領域的研究重點。中醫藥治療高血脂具有運用廣泛、療效確切、毒副作用小等優勢，因此受到患者的好評和臨床醫生的重視[5]。研究[6]報道：中醫藥在治療肥胖并高血脂方面具有減重降脂的雙重功效。2016年11月—2017年11月，筆者采用大承氣湯與蠶沙配合治療肥胖并高血脂癥40例,總結報道如下。

1 一般資料

選擇賀州市中醫醫院就診的肥胖并發高血脂癥患者78例，采用隨機數字表法隨機分為治療組和對照組。治療組40例，其中男21例，女19例；年齡30～60歲，平均(46.0±9.1)歲；病程2～10年，平均(3.70±4.40)年。對照組38例，其中男20例，女18例；年齡32～62歲，平均(47.5±8.3)歲；病程2.5～11年，平均(3.44±4.50)年。兩組患者一般資料對比，差別無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 診斷標準

肥胖的診斷標準按照《單純性肥胖病的診斷及療效評定標準》[7]。①病史、體征和實驗室檢查可除外癥狀性肥胖(繼發性肥胖)；②實測體質量超過標準體質量的20%以上,身體質量指數(BMI)>26,脂肪百分率>30%,以上3項指標至少符合2項。

高血脂癥的診斷標準按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]。兩次實驗室檢查均提示：空腹血清總膽固醇(TC)>6.0 mmoI/L，或三酰甘油(TG)>1.54 mmol/L，或高密度脂蛋白(HDL-C)女性<1.17 mmol/L、男性<1.04 mmol/L。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

符合肥胖及高脂血癥的診斷標準，近2個月未接受過減肥降脂等藥物治療，自愿加入本試驗并簽署知情同意書者，可納入試驗病例。

3.2 排除病例標準

①體質量未達標者；②合并有嚴重高血壓及心臟病者；③有慢性腹瀉及胃腸功能混亂者。

4 治療方法

治療組給予大承氣湯，藥物組成：大黃12 g(后下)，厚樸24 g，枳實5 g，芒硝9 g。每周1次，每次1劑，水煎藥汁至250 mL，先服一半，觀察大便次數，6 h后再服剩余的一半。平日采用蠶沙30 g，泡水口服。對照組給予阿托伐他汀鈣片(由北京嘉林藥業股份有限公司生產，批號AA180402，每粒10 mg)，每次20 mg,每日1次，晚飯后頓服。

兩組均以12周為1個療程，治療1個療程后判定療效。

5 觀測指標

①臨床療效；②血脂水平，包括TC、TG、HDL-C和低密度脂蛋白(LDL-C)；③不良反應。

6 療效判定標準

6.1 降脂療效判定標準

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]。臨床控制：血脂各項指標水平均恢復正常。顯效：血脂指標水平達到以下任1項，TC下降≥20%，或TG下降≥40%，或HDL-C上升≥0.26 mmol/L，或LDL-C下降≥20%。有效：血脂指標水平達到以下任1項， TC下降10%～<20%，或TG下降20%～<40%，或HDL-C上升≥0.104 mmol/L～<0.26 mmol/L，或LDL-C下降10%～<20%。無效：血脂各項指標水平未達到以上標準。

6.2 減肥療效判定標準

按照《單純性肥胖病的診斷及療效評定標準》[7]。痊愈：臨床癥狀消失或基本消失，體質量下降>80%，體脂百分率測定(F%)提示男性接近26、女性接近30，BMI接近26～27。顯效：臨床癥狀大部分消失或基本消失，體質量下降>30%～70%，F%下降≥5，BMI下降≥4。有效：臨床癥狀明顯減輕，體質量下降25%～30%，F%下降3～<5，BMI下降2～<4。無效：臨床癥狀無明顯改善，體質量下降未達到25%，F%下降<3，BMI下降<2。

7 統計學方法

8 結 果

8.1 兩組降脂療效對比

見表1。兩組對比，經Ridit分析，u=0.38，P>0.05，差別無統計學意義。

表1 兩組肥胖并高脂血癥患者降脂療效對比

8.2 兩組減肥療效對比

見表2。兩組對比，經Ridit分析，u=1.97，P<0.05，差別有統計學意義。

表2 兩組肥胖并高脂血癥患者減肥療效對比

8.3 兩組治療前后血脂水平對比

見表3。

表3 兩組肥胖并高脂血癥患者治療前后血脂水平對比

注：與同組治療前對比，**P<0.05

8.4 不良反應

治療組出現大便次數增多3例，服用冷稀飯后緩解。對照組出現血清谷丙轉氨酶(ALT)稍高5例，皮膚瘙癢1例。兩組對比，經卡方檢驗，χ2=1.31，P>0.05，差別無統計學意義。

9 討 論

中醫學認為：肥胖伴高血脂癥可歸為“脂濁”“肥人”“痰濕”“血濁”等范疇。《黃帝內經》曰：“血少黑而濁，故不能射。”“濁”實乃高血脂病源所在，“射”乃敷布暢通也。中醫學對高脂血癥的認識源自于《黃帝內經》的“高脂學說”。張志聰在《黃帝內經靈樞集注》中言：“中焦之氣，蒸津液化，其精微溢于外則皮肉膏肥，余于內則高脂豐滿。”由此可見：中醫學古籍中的“脂”“膏”與西醫學的“脂質”相似，均為水谷不能正常運化、蓄積而成的病理產物。本病發病根本在于脾的“運”和“化”功能不足，造成機體“升降出入”和“聚散”功能失調，脂質不能正常地生化、變化和轉化、排泄，時隔日久造成血中脂質過多或脂質成分異常，發生高脂血癥及肥胖。李東恒在《脾胃論》中言：“脾胃俱旺，則能食而肥；脾胃俱虛，則不能食而或少食而肥，雖肥而四肢不舉……”胃主受納，脾主運化，納于肥甘厚味。脾失健運，飲食不歸正化，精微濁化凝聚為水濕痰飲而變為脂濁，阻滯脈道，氣血失其暢流敷布，則百病叢生，諸癥顯露。研究[9]認為：胃腸功能失調是導致肥胖病發生的主要因素，因此治療肥胖及調節食欲應從脾胃論治。《素問·標本病傳論篇》曰：“先病而后生中滿者治其標。”明代張介賓言：“諸病皆先治本，而唯中滿者先治其標，蓋以中滿者為病，其邪在胃，胃者臟腑之本也，胃滿者藥食之氣不能行，而臟腑皆失其享，故先治此者，亦所以治本也。”因此，治療以調理脾胃、調暢脾胃上下升降氣機為原則[10]。

大承氣湯是張仲景《傷寒雜病論》中辨治熱結證的重要基礎方之一，由大黃、厚樸、枳實、芒硝組成。方中大黃苦寒硬攻，泄熱通便，蕩滌胃腸之實熱積滯；芒硝咸寒軟堅，助大黃硬攻。2味藥物相互配伍，增加瀉下熱結之效。枳實辛寒，行氣降濁；厚樸苦溫，行氣下氣。枳實與厚樸屬于相反相須配伍，相反者寒溫同用以制約其偏性，相須者增強行氣除脹之功效。枳實與大黃、芒硝屬于相使配伍，苦寒行氣泄熱。厚樸與大黃、芒硝屬于相使相反配伍，相反者寒溫同用，相使者寒因溫而通、氣因溫而行。方中雖4味藥物，然以大黃、芒硝蕩滌胃腸實熱積滯為主，使胃腸邪熱燥屎從下而去，釜底抽薪，三焦之氣暢通，則諸癥自除[11]。據研究[12]報道：大承氣湯主要功能有興奮腸管、增加胃腸推動功能、增加腸容積和腸血流量、抗炎、抑菌、解毒、增強平滑肌興奮和胃動素釋放量等。值得注意的是，由于個人體質不同，患者對大承氣湯的耐受性也不一樣，通常患者會在前幾次服用大承氣湯后拉出黃色或黑色腐臭味的油脂狀大便，瀉后感覺輕松，以后雖然大便次數增多，但不會有油脂樣的大便排出。筆者臨證時常根據患者排便量和次數來調整下一次芒硝的用量，最高用至20 g，一般以瀉至水樣便為佳。若患者腹瀉不止，囑其服用冷稀飯，則腹瀉即止。

蠶沙為蠶蛾科動物家蠶蛾幼蟲的干燥糞便，入藥歷史悠久，首載于《名醫別錄》，味甘、辛，性溫，歸肝、脾、胃經，《本草匯言》謂其“味甘，氣溫，可升可降，可行可散”，具有祛風除濕、和胃化濁、活血通經之效。現代藥理研究[13]表明：蠶沙有降血糖、降血脂等功效。《溫病條辨·下焦篇》第55條中的宣清導濁湯就是用蠶沙來升清導濁，使清氣得升、濁氣得降，則胃腸氣機調和。研究[14-16]證明：通過調理脾胃能夠改善胰島素抵抗，增強葡萄糖代謝功能，調節胃腸菌群，激活白色脂肪棕化，增加能量消耗，最終起到減肥的作用。

本研究采用大承氣湯與蠶沙配合治療肥胖并高血脂癥，攻和兼施，滌蕩脂濁而不傷正氣，減肥效果好，降脂效果與單純西藥治療效果相當，副作用小，值得臨床觀察運用。