基本藥物應是“最優選擇”

文/劉 暢 王 丹

盡管基本藥物制度在我國已經實施多年，但目前社會上對于基本藥物的內涵還存在質疑、對基本藥物制度的認知也尚未達成共識。部分群眾認為基本藥物是低價藥、低效藥，不愿意使用；有些學者提出當下基本藥物的供應體制與計劃經濟的統購統銷類似，對基本藥物采購和配送應選擇市場之路還是政府之路爭論不休。筆者認為，這些爭議雖然有其依據，但卻不甚規范，甚至有些觀點是對基本藥物概念的曲解和誤讀，違背了其本意和初衷。

在國務院辦公廳印發《關于完善國家基本藥物制度的意見》之際，重新思考“基本藥物”的概念，分析其根本的原理和邏輯，能夠更加有效地完善和推動我國基本藥物制度的發展。

基本藥物：性價比高的核心藥物

基本藥物的概念最早于20世紀70年代由世界衛生組織提出。通過衛生經濟學等學科理論及各國藥品實踐，世界衛生組織發現，許多發展中國家在提供藥品方面投入大量財力，卻收效甚微，一方面大量無用的藥品被使用或浪費，另一方面又有許多必需的藥品無法被滿足。因此，世界衛生組織提出這樣一個理念“某些藥品比其他藥品更為重要”，即集中財力提供有限的20%的藥物就可以治療80%的疾病，既滿足了藥品需求，又提高了資金利用率。通過進一步總結，世界衛生組織定義基本藥物為“滿足人們基本健康需要，根據公共衛生現狀、有效性和安全性以及成本——效果比所遴選出的藥品”。

可以看出，理解基本藥物的概念，至少要明確三點。其一，藥品質量安全、作用明確是前提。質量安全、作用明確是所有藥品共同遵守的基本原則，那些不安全的藥品不僅不能進入基本藥物目錄，甚至應該退出整個藥品市場；作用不明確的藥物無法判定其效果，也不應在基本藥物之列。其二，滿足絕大多數需要是核心。基本藥物的英文為“Essential Drugs or Medicines”，也可以翻譯為“核心藥物”，其遴選應符合帕累托法則（也稱二八定律，即在任何一組東西中，最重要的只占其中一小部分，約20%），我國特定的疾病譜是選擇基本藥物目錄的重要依據。其三，成本——效果比是標準。回答了“治療哪類疾病的藥物可以進入目錄”之后，隨之而來是“針對同樣疾病，何種藥品進入目錄”的問題。按照概念，既不是最廉價的藥，也不是療效最好的藥，而是在進行成本——效益分析后，性價比最高的藥。

基藥制度：關注四對平衡關系

要想深入推進基本藥物制度的完善和發展，還應著重關注四對平衡關系。

基本藥物和新藥研發的平衡關系。新藥品、新器械、新技術的研發，是促進醫療衛生事業發展、提高人民健康水平的不竭源動力。在鼓勵基本藥物優先使用和優先發展的同時，也要鼓勵新藥研發。單純從效果上看，基本藥物是“次優的醫療服務”，但考慮到經濟發展水平等特定條件，基本藥物就是當下的“最優選擇”。因此，基本藥物目錄必須與社會經濟的發展和醫藥研發的進步相同步，處于不斷發展變化中。本次《意見》中也明確提出“鼓勵醫藥行業研發創新”。

藥品單價和全療程價格的平衡關系。基本藥物需具備公平可及性，因此應為個人或醫保能夠承擔得起的藥品。需要注意，在基本藥物目錄遴選的時候，不但要考慮藥品單價的高低，還要考慮疾病全療程所需花費的價格，以全療程價格作為成本——效益分析的基礎。如此，才能真正將質優價廉的藥品納入基本藥物目錄，增加群眾獲得感，落實《意見》當中“降低群眾藥費負擔、切實有效緩解看病貴”的要求。此外，政府可以通過集中招標采購、生產補貼、稅收優惠等方式，降低基本藥物的價格。

基本藥物與機制建設的平衡關系。完善基本藥物制度、降低藥品價格、推動基本藥物普及，要嚴格落實《意見》中“加強配備使用管理、建立優先使用激勵機制”等要求，同時更要轉變認識、理順機制。目前，醫生較少使用基本藥物，有客觀和主觀兩方面的原因。客觀上，基本藥物理念普及不夠，群眾甚至醫生對基本藥物有誤解，認為基本藥物是低價藥、低效藥；針對這種情況，需要加大對基本藥物的正面宣傳和引導，正本清源，消除誤解。主觀上，由于歷史原因，醫院和醫生為提高收入，默許甚至鼓勵醫生多用藥、用好藥，使醫生在診療中產生制度性行為扭曲；這不僅需要基本藥物制度的完善，更需要醫保支付方式改革、公立醫院改革等醫療衛生體制機制的全面改革。

促進可及和合理用藥的平衡關系。我國幅員遼闊，各地經濟發展水平、社會發展進程甚至疾病譜都存在很大差異，一刀切的做法很難適應各地實際情況。在基本藥物政策制定方面，世界衛生組織也建議：發展程度較高的地區，因其基本藥物已具有良好的可及性，且居民收入較高愿意承擔更貴的非基本藥物，政策的主要目標應為促進合理用藥、防止浪費，政策措施可包括實行差別化的報銷比例、監督醫生用藥行為；反之，在發展程度較落后的地區，政策的主要目標應為提高基本藥物的可及性，政策措施可包括建立救助制度、免費或低價格提供基本藥物。