實現藥品領域“保基本”功能

文/傅鴻鵬

自世界衛生組織提出基本藥物理念之后，我國就積極開展了基本藥物制度建設的探索，力圖找出符合中國國情的藥品保障之路。2009年，國家基本藥物制度建設正式起步，按當時的國務院醫改領導小組說明，基本藥物制度是為維護人民群眾健康、保障公眾基本用藥權益而確立的一項重大國家醫藥衛生政策，旨在促進藥品生產流通企業資源的優化整合，確保基本藥物質量安全、公平可及、合理用藥，減輕群眾基本用藥負擔，最終讓群眾得到實惠。2018年9月,國務院辦公廳印發《關于完善國家基本藥物制度的意見》，標志著國家基本藥物制度建設進入了新的歷史階段。

制度建立 一場復雜的博弈

基本藥物制度的建立、藥品供應保障體系的建立注定是一場復雜的博弈，因為藥品本質上是一種商品，在流通使用過程中，承載匯聚著各方利益。

一枚小小的藥片里，分布著原料商、生產商、流通商、代理商、醫療機構、醫務人員等的多方利益，每一分錢的價格下調，患者所獲利益都是從前端某處轉移而來。利益訴求是生存發展的根本，政策是調整利益格局的工具。基本藥物制度作為調整醫藥利益的“急先鋒”，受到各方抵觸不難想象。在產業基礎極為薄弱、自身制度處于探索階段、醫療醫藥醫保各項政策均不健全的情況下，基本藥物制度堅持患者立場、大幅控制藥品價格，剛一發布，立刻引發一系列劇烈反彈。一時之間，基本藥物品種少、供應不及時、質量不受信任等問題喧囂塵上。在利益驅使下，普遍存在把局部問題擴大為總體問題、把機構失信問題歸責為政策設計問題、把正常市場現象誤判為政策執行后果等情況。

在重重壓力之下，國家堅持邊總結、邊調整，逐步引導基本藥物制度走出試點階段，形成完整的政策體系，取得顯著成績。一方面，基藥價格回歸合理。經抽樣測算，2014年我國基本藥物GMP（藥品生產質量管理規范）質量層次產品平均價格已經與世界衛生組織指南價格持平。2012年后，部分省市在公立醫院藥品集中招標采購中采取“雙信封”方法，公立醫院非基本藥物采購價格也隨之下降。藥費水平得到初步控制，患者用藥負擔大幅減輕。另一方面，推動藥政體系完善。從基本藥物入手，制度建設激發了藥物政策的全面完善。源自于基本藥物集中招標采購中“取低價Vs藥品質量”的討論，倒逼促發藥品審評審批制度改革和藥品價格形成機制改革，對我國藥物政策體系建設起到了關鍵性的推動作用。

在醫改整體工作中，基本藥物制度最為突出的成績在于完成了撬動基層醫改的既定任務目標。2009年～2012年，基本藥物制度作為新一輪醫改中率先實施的藥物政策，以藥品零差率銷售為切入點，倒逼財政投入和績效考核制度的改革，有力撬動了基層醫療衛生體制機制改革，被稱為基層醫改的“抓手”。隨著醫改深入推動，這一思路延伸成為公立醫院綜合改革方案的雛形，目前仍然在持續推進中。

面對質疑 真正成為看病首選

近年來，我國社會經濟結構發生了巨大變化：城鄉結構逆轉，已經有近10億人居住在城市；經濟水平翻番，人均GDP、城鎮居民以及農村居民人均可支配收入均出現大幅提高；農村加速發展，農村居民生活水平改善速度快于城鎮，城鄉差距顯著縮小；保障全面提升，醫保基本實現全民覆蓋，人均籌資標準、補償標準逐年提高；新藥大量涌現，在人類基因組計劃的基礎上涌現出一大批應用性產出，新藥研發成果不斷出現，部分既往難以獲得有效治療的腫瘤逐步演化成“可控慢性病”，針對乙肝、丙肝等重大傳染病，甚至出現了可治愈的突破性藥品。

在新的形勢下，原先基本藥物制度以三五百種藥品為對象建設形成的一套保障體系，在功能上的局限性凸顯，與當前多元化、多樣化的需求存在較大差異。

資源稀缺性和健康需求無限性是衛生領域永恒的矛盾。基本藥物的經濟技術特征，不因經濟水平和體制因素而改變。無論一國經濟水平如何，富有成本—效果的藥品都是政府的優先選擇。尤其中國經濟仍將較長時期處于中等水平，“保基本”將是衛生事業發展的基本思路。基本藥物制度要有效實現藥品領域的“保基本”功能，必須堅持“醫療機構愿意配，醫務人員愿意開，就診人員愿意用，真正成為看病首選藥物”的基本思路。

《關于完善國家基本藥物制度的意見》總結既往經驗，研究最新形勢，從全面提高基本藥物保障能力入手，加強基本藥物的使用激勵政策，進行了一系列重大改善。其中包括，國家基本藥物目錄總品種數量擴充到685種；新審批上市、療效有顯著改善且價格合理的藥品加快調入；結合醫改進展，加強政策銜接，發揮基本藥物制度在公立醫院改革中的作用，加強與分級診療政策、醫保支付制度改革和健康中國建設的銜接等。

藥品利益錯綜復雜，《意見》在執行過程中仍將遇到一系列的阻力。對于藥品數量、質量、供應等方面可能面臨的一些質疑，建議加強政策協調、宣傳推廣，并及時澄清事實。需要向公眾說明的問題包括但不限于以下：有限的目錄可以提高資金的使用效率和合理用藥水平，基本藥物強調按比例使用，不存在品種少的問題；質量首先取決于設計，其次取決于生產，源頭上存在重重把關，采購環節進一步篩選，藥品質量已經具有高度保障；供應不及時不是短缺，“饑餓營銷”是市場常態，降低用藥成本必然需要容忍一定的時效性，關鍵是控制在可承受范圍內；富裕人群追求新特藥、品牌藥，應當以自費為主，中國的社保籌資還沒有達到為個性化服務，甚至僅僅是為心理需求埋單的水平。