老年慢性心力衰竭患者36例自我護(hù)理教育教學(xué)體會(huì)

蘇碩

摘要 目的：探討老年慢性心力衰竭患者自我護(hù)理教育教學(xué)的可能性及效果。方法：收治慢性心力衰竭患者36例，采用綜合護(hù)理干預(yù)同時(shí)，行針對(duì)性自我護(hù)理教育教學(xué)，觀察干預(yù)效果。結(jié)果：36例患者均好轉(zhuǎn)出院，經(jīng)隨訪，34例患者未因心功能惡化再住院，2例患者因肺部感染合并心力衰竭再住院。結(jié)論：教育教學(xué)使患者有自我管理心力衰竭的能力，是提高生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命的較好護(hù)理措施。

關(guān)鍵詞 慢性心力衰竭；護(hù)理；教育教學(xué)；自我管理

隨著心血管技術(shù)的發(fā)展和進(jìn)步，心血管理論和治療模式的更新，諸多器質(zhì)性心臟病患者的病死率已明顯下降。隨著該人群壽命的延長(zhǎng)，終末期心血管病一慢性心力衰竭（CHF）發(fā)病率顯著增加，而且CHF成為絕大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿[1]。CHF有反復(fù)發(fā)作、多次住院和病死率高等特點(diǎn)，國(guó)內(nèi)匯總資料發(fā)現(xiàn)，早期CHF患者在3～6個(gè)月再住院率達(dá)到27%～ 47%[2]。多次反復(fù)住院對(duì)患者、患者家庭和社會(huì)都是一個(gè)沉重的負(fù)擔(dān)。患者自我管理是減少CHF住院和延長(zhǎng)壽命的較好方法，但是有調(diào)查發(fā)現(xiàn)患者的自我管理并不理想[3]。現(xiàn)在CHF的治療已經(jīng)從強(qiáng)心利尿到改善患者的神經(jīng)體液功能的治療模式轉(zhuǎn)變[4]，為了緊跟新的治療模式，我科從2015年1月1日-2016年12月31日收治慢性心力衰竭患者36例實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)，并行自我護(hù)理教育教學(xué)，提高患者自我管理CHF的能力，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年1月1日-2016年12月31日收治慢性心力衰竭患者36例，男27例，女9例；年齡60～ 91歲，平均（71.42±6.9）歲；合并基礎(chǔ)疾病為冠心病27例，高血壓病21例，糖尿病11例，心肌病3例，老年性心瓣膜病7例，其中合并≥2種疾病31例；入院NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)17例，Ⅲ級(jí)12例，Ⅳ級(jí)7例。所有患者入院給予臥床休息、吸氧、利尿、擴(kuò)張血管醫(yī)囑處理，根據(jù)病情需要給予抗感染、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、強(qiáng)心治療。在患者病情穩(wěn)定后均給予ACEI或ARB、β受體阻滯劑，并針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。

方法：對(duì)所有患者實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)的同時(shí)，行針對(duì)性自我護(hù)理教育教學(xué)。①密切觀察病情：慢性心力衰竭患者病情起伏大，情緒變化、心肌缺血發(fā)作、血壓波動(dòng)、感染加重、飽餐、憋尿、大便于結(jié)等都可能成為加重心衰、誘發(fā)急性發(fā)作的導(dǎo)火索，所以密切觀察病情尤為重要。保持病區(qū)及病房的溫馨、安靜，入院宣教的和藹周到，介紹主治醫(yī)生的資歷，治療中注意事項(xiàng)預(yù)估準(zhǔn)確都是緩解病情必須。限制鈉、水?dāng)z入，觀察體重變化，保持兩便通暢，保證心電監(jiān)護(hù)、吸氧流量和輸液滴速在醫(yī)囑范圍內(nèi)。②藥物治療與護(hù)理：輸液速度決定患者回心血量的大小，也是內(nèi)心壓力改變的決定因素之一，由此會(huì)影響心肌缺血發(fā)作以及肺循環(huán)淤血，短期過(guò)多的血容量可以引發(fā)急性左心衰；而快速利尿和血管擴(kuò)張劑的同時(shí)使用會(huì)使血壓和心率驟然變化，引發(fā)低血壓發(fā)生；快速房顫中洋地黃使用以及β受體阻滯劑應(yīng)用可能引發(fā)心率減慢或傳導(dǎo)阻滯；紊亂心律如房顫、頻發(fā)室性早搏等。以上都是CHF護(hù)理中需要重點(diǎn)關(guān)注的，出現(xiàn)以上問(wèn)題應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)師。③綜合護(hù)理干預(yù)：入院評(píng)估有鈉、水潴留者予以絕對(duì)臥床休息，加快水腫的消退，必要時(shí)給予半臥位來(lái)減低心肌耗氧量，對(duì)治療好轉(zhuǎn)、病情緩解、心功能I～Ⅱ級(jí)者給予床旁及走廊慢走，延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，需依據(jù)6分鐘步行試驗(yàn)結(jié)果逐步加大運(yùn)動(dòng)量。對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)患者，給予壓瘡護(hù)理和預(yù)防下肢血栓護(hù)理。飲食護(hù)理和鈉、水?dāng)z入是CHF患者一直需要關(guān)注的內(nèi)容，我們針對(duì)患者不同心功能階段予以不同的飲食結(jié)構(gòu)和水、鈉攝入量，急性期限制水、鈉攝入，每天觀察體重變化，確保體重每日有所下降，體內(nèi)潴留的水分逐步排出；對(duì)于合并嚴(yán)重稀釋性低鈉血癥和（或）低蛋白血癥合并肺水腫患者嚴(yán)格水、鈉攝入；在CHF穩(wěn)定期，教育患者依據(jù)體重變化攝入水和鈉，以低鹽飲食和軟食物為主，少食多餐，7～8分飽。④自我護(hù)理教育教學(xué)及延伸護(hù)理：自我護(hù)理教育教學(xué)是我們針對(duì)慢性心力衰竭患者做的一項(xiàng)新的護(hù)理嘗試，以1名醫(yī)生、1名主管護(hù)師和1名床位護(hù)士形成一個(gè)小組，具體由床位護(hù)師負(fù)責(zé)全程護(hù)理教育教學(xué)，工具為圖片、視頻等。醫(yī)患一致是患者戰(zhàn)勝疾病的關(guān)鍵，CHF急性期患者要忍受喘憋、不能平臥、納差、頻發(fā)心絞痛發(fā)作等痛苦，也要忍受治療期間各種不適。為此我們?cè)诩毙云谧o(hù)理教育主要是要求患者積極配合醫(yī)生治療，告知各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的必須性，告知患者識(shí)別心絞痛發(fā)作的癥狀、吸氧重要性、每日體重和尿量變化重要性、輸液速度不可隨意調(diào)整的原因及臥床休息、半臥位（下肢下垂）和下床活動(dòng)的指標(biāo)。針對(duì)CHF穩(wěn)定期護(hù)理教育主要是告知患者提高運(yùn)動(dòng)耐量的重要性以及步驟、長(zhǎng)期藥物治療的重要性，從而提高長(zhǎng)期藥物治療的依從性，還有預(yù)防和減少心絞痛發(fā)作方法，低鹽飲食、少食多餐、每日觀察體重變化的重要性，以上都是為了減少患者的住院次數(shù)所必需的。延伸護(hù)理教育教學(xué)仍然由這個(gè)小組負(fù)責(zé)，主要是出院后的家庭延伸護(hù)理教育教學(xué)，包括電話指導(dǎo)2次/周、家訪1次/2周及評(píng)估患者的心律、心率、血壓、6 min步行試驗(yàn)，每日口服藥物核對(duì)和體重的記錄等。教育患者按時(shí)服藥，適當(dāng)活動(dòng)，合理攝入低鹽、低脂飲食。

結(jié)果

36例患者經(jīng)過(guò)規(guī)范治療和護(hù)理，心功能均得到改善，達(dá)到好轉(zhuǎn)出院標(biāo)準(zhǔn)。其中5例患者因年齡偏大，溝通困難，由指定的長(zhǎng)期陪護(hù)家屬參加護(hù)理教育教學(xué)。在出院時(shí)36例患者均通過(guò)護(hù)理教育教學(xué)考核，并留有實(shí)際地址和聯(lián)系方法。經(jīng)過(guò)>6個(gè)月的隨訪，34例患者未因心功能惡化需要再住院治療，1例患者因吞咽困難、嗆咳、并發(fā)肺炎合并心力衰竭住院，1例患者因淋雨受涼后肺部感染合并心力衰竭住院。

討論

CHF是嚴(yán)重危害患者健康的疾病，老年CHF患者多合并多種疾病、心功能基礎(chǔ)差，細(xì)致護(hù)理和細(xì)心觀察在臨床護(hù)理中至關(guān)重要。因?yàn)樽o(hù)士與患者接觸最為密切，可以最早發(fā)現(xiàn)CHF的早期惡性癥狀和病情加重的前兆，為治療贏得最佳時(shí)間[5]。在抗心力衰竭急性期治療，藥物治療確實(shí)可以改善癥狀，延長(zhǎng)壽命，但患者要忍受疾病的痛苦和治療的不適，而有效的護(hù)理可以改善患者的焦慮、憂愁和緊張情緒，增強(qiáng)患者對(duì)生命的渴望，從而增強(qiáng)患者配合治療的信心。健康教育能預(yù)防心力衰竭的復(fù)發(fā)，同時(shí)還能改善醫(yī)患關(guān)系[6]。

運(yùn)動(dòng)與飲食是預(yù)防CHF患者復(fù)發(fā)再住院的基礎(chǔ)，限制運(yùn)動(dòng)對(duì)于CHF急性期尤為重要。CHF患者如果為了減少周圍血管阻力、減低血壓以及心肌氧耗量和利尿而采取臥床休息，不如用藥物來(lái)替代臥床的治療措施，讓患者從事適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)。因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)可以改善患者胃腸蠕動(dòng)，增加食欲，改善肌肉張力，預(yù)防下肢血栓和改善遠(yuǎn)期運(yùn)動(dòng)耐量，也能夠強(qiáng)化肌肉力量，改善生活質(zhì)量。肥胖患者增加運(yùn)動(dòng)可以減肥、降低血壓、改善過(guò)度激活的交感神經(jīng)。飲食對(duì)于CHF主要是飽食增加胃腸道血液循環(huán)、增加心肌耗氧量，必定會(huì)增加心臟負(fù)荷。CHF的病理基礎(chǔ)之一是患者體內(nèi)的鈉、水潴留和再分布，預(yù)防鈉、水潴留關(guān)鍵是控制鈉的攝入量，這是預(yù)防CHF加重的關(guān)鍵措施，急性期以無(wú)鹽飲食為主，改善后可以低鹽飲食，每日攝入鹽2～3 g/d，在沒(méi)有原發(fā)性水潴留和低蛋白血癥時(shí)，水分的攝入不須嚴(yán)格控制，以進(jìn)出平衡、維持生理需要量即可。

藥物治療在延長(zhǎng)心力衰竭患者壽命中起到?jīng)Q定性作用，尤其在以改善CHF患者神經(jīng)體液作為治療CHF新機(jī)制的模式里，ACEI或ARB、β受體阻滯劑的應(yīng)用是心力衰竭治療的新的里程碑，但是在患者早期使用過(guò)程中，心率減慢、無(wú)力、失眠、調(diào)整劑量中血壓顯著過(guò)低、CHF加重都是護(hù)理中會(huì)遇到的新問(wèn)題，所以預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是我們?cè)谠黾铀幬锓N類和調(diào)整藥物劑量時(shí)候和患者溝通、關(guān)注的重點(diǎn)。

護(hù)理教育教學(xué)，其實(shí)是健康教育的延伸，患者和患者家屬對(duì)心力衰竭的認(rèn)知度、配合度以及積極接受治療的態(tài)度對(duì)CHF治療起到至關(guān)重要的作用。護(hù)理教育就是讓患者以及患者家屬了解、掌握心力衰竭相關(guān)癥狀，誘發(fā)疾病加重的因素，治療中諸多暫時(shí)不適感，各種觀察指標(biāo)，如體重、尿量、血壓、心律、心率、心絞痛發(fā)作等，6 min步行試驗(yàn)檢測(cè)自身運(yùn)動(dòng)耐量，低鹽飲食重要性。教學(xué)目的是用一種老師教學(xué)生的方法，讓患者以及患者家屬確實(shí)掌握以上的知識(shí)，并督促其應(yīng)用到患者治療中，有評(píng)估和考核。通過(guò)教學(xué)也能夠改善醫(yī)患關(guān)系，一同戰(zhàn)勝疾病。

總之，CHF的危害性和嚴(yán)重性不可忽視，在現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)飛速進(jìn)步，CHF治療模式不斷變化的今天，CHF護(hù)理措施會(huì)有多種多樣，尤其更人性化，更舒適、安全、科學(xué)的護(hù)理有助于患者早日康復(fù)。

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