北京市醫藥分開綜合改革在海淀區上莊鎮社區衛生服務中心實施半年的成效分析和思考

歐陽宏杰

摘要 2017年4月8日，北京市正式實施“醫藥分開綜合改革”，改革至今已經0.5年了。據統計，北京市出現了“五升五降”的局面，即醫療機構的基層診療量、技術勞動收入、可分配收入、醫保保障和醫療救助力度出現了“五上升”；藥費、藥占比、二三級醫院診療量、大型設備檢查費、醫保患者負擔則呈現了“五下降”趨勢。上莊鎮社區衛生服務中心地處農村地區，是海淀區最偏遠的公立醫療機構，因其地域和環境特點，醫改后的變化也具有一定的代表性，值得思考。

關鍵詞 北京醫改；成效；農村

4月8日，北京市醫藥分開綜合改革正式啟動，改革覆蓋北京市3 600余家醫療機構，改革主要有3方面：一是醫藥分開，取消藥品加成、掛號費、診療費，設立醫事服務費；二是規范基本醫療服務項目，實施有升有降的調整，此次共調整了435項，有升有降，總體平衡；三是實施藥品陽光采購。同時在醫療機構改善醫療服務方面也提出了要求。本文對醫改實行半年來上莊鎮社區衛生服務中心發生的變化進行了梳理，分析北京新醫改帶來的變化。

中心基本情況

上莊鎮社區衛生服務中心1970年建院，位于海淀區的最北部，由1個中心和下屬的12個社區衛生服務站組成，以中心為軸心向外輻射覆蓋上莊鎮20個行政村和5個居委會，居民步行15～ 30 min就可以到達一所醫療機構，滿足了服務人口的基本醫療衛生需求；轄區面積38.5 km2，中心業務用房建筑面積2 968 m2，2016年門急診量約17.8萬人次。

在崗職工105名，其中副高級職稱2名，中級職稱15名，初級職稱69名。

開展的業務主要以基本醫療和公共衛生服務為主，含門診常見病與多發病的診斷與治療、慢性病管理和家庭醫生式服務，以及當地育齡婦女、兒童的保健、預防接種、傳染病管理、精神病管理等。

醫改舉措

設立醫事服務費，調整診療項目價格：一級醫院即社區衛生服務中心醫事服務費20元，報銷19元，自付1元。二級醫院普通門診醫事服務費30元，報銷28元，自付2元；三級醫院普通門診醫事服務費50元，報銷40元，自付10元。二級、三級醫院醫生級別不同，急診、住院自付金額更多。一級醫院統一按照普通門診收取醫事服務費。醫事服務費的“差異化”政策，能鼓勵常見病、慢性病患者看病到一級醫院，進而推進分級診療。

豐富4種慢性病藥品：按照北京市統一要求，確定4種慢病（高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病）常用藥，共105種藥品要備齊。由中心的醫聯體核心單位確認藥品的廠家、規格并征求了中心的意見，實現了中心與醫聯體單位4種慢病藥物同品種、同規格、同廠家。

改善醫療服務：注重提升整體服務，給患者更好的就醫體驗。①提供門診咨詢，開設用藥咨詢窗口；②提供輪椅、手機充電器、雨傘、飲用水及衛生間提供廁紙等便民設施；③志愿者們加強巡視，做醫改政策的宣傳員和講解員，引導患者就醫；④保證患者個性化用藥需求，對個別患者的用藥需求進行臨時采購。

先診療后結算：北京新醫改啟動后，海淀區率先在區屬社區衛生服務中心開展了“先診療后結算”服務，患者可先不交醫事服務費，直接去門診就診，診療結束后再統一交費，提升了居民對新醫改就醫便利性的體驗。

醫改0.5年數據分析

醫改0.5年數據分析，見表1。

數據統計時間：2016年、2017年同期4月8日-10月23日。

患者滿意度統計時間：2016年4-9月、2017年4-9月。

數據分析和思考

門診量較同期增長2%。據統計，北京市整體一級醫院、基層醫療衛生機構門急診量增加11.5%，上莊鎮社區衛生服務中心門診量增長只有2%，原因為其有地域特點，中心處于農村地區，既有村落，又有居民小區，人員以農民和流動人口為主，地廣人稀。一方面，周邊醫療資源少，只有上應鎮社區衛生服務中心和261醫院（部隊三級醫院），261醫院是精神專科醫院，地區居民已經形成了小病到社區衛生服務中心、大病到更遠的三級醫院的就診習慣，醫改后，從三級醫院分流的患者很少。另一方面，首都實行人口疏解政策，上莊地區流動人口多，疏解人員多，轄區人數減少。兩方面因素造成了門診量雖然增長但變化不大。

門診次均費用較同期增長2%，門診藥費較同期增長3%。分析：①醫事服務費的設立和醫療服務價格的提高；②就診患者慢性病多、老年患者多、患病種類多、患病時間長、慢病合并癥多，老年人行動不便，需要一次性開具的藥品品種較多；③患者以前到二級、三級醫院就診開的藥品，現在社區就可以開出，增加了單次取藥的數量和金額。

藥占比下降1%，變化不大。分析：一方面，醫改調整了5類435項醫療服務項目價格，體現醫務人員勞動價值的項目費用提高了，按照本中心業務范疇，涉及本中心的診療費用提升共60項，主要集中在中醫和輸液相關診療項目；另一方面，取消藥品加成使得部分藥品價格下調，本中心原有358種藥品，此次醫改價格下調120種，價格上調70種，原零差率藥品247種。藥品和醫療費用均有增長，造成藥占比下降不多。

患者滿意度提升4%。分析：患者滿意度調查問卷分析，滿意度較同期增長4%，在患者溝通、患者尊重、服務態度等方面提升明顯，這與在新醫改期間，中心落實各項改善服務舉措、提高患者就醫體驗有關。在新醫改開始前，確實也有部分患者不理解、發牢騷，經志愿者、醫護人員們的政策解讀、解釋，基本都能接受。新醫改開始后，患者已經基本有所了解，通過與患者的溝通，患者對新醫改各項政策能夠理解，常用藥品價格下調、4種慢病藥與三級醫院同步獲得患者肯定，中心做出的各項改善服務舉措也獲得患者認可。