公立保健科醫護人員的心理壓力及警示

孫倩 陳旭東

摘要 老一輩人對保健科的印象仍然停留在挨門逐戶給孩子喂服糖丸的層面。現如今的保健科，工作內容涵蓋兒童計劃免疫、季節性流感疫苗接種、外來務工人員麻疹及流腦疫苗接種、疑似預防接種異常反應監測及上報、兒童保健、傳染病監測與管理、精神病防治、生命統計等一系列工作。因工作內容和性質的特殊性，每個環節均有產生醫患矛盾的潛在風險，醫護人員均承受著不同類型和程度的精神壓力。

關鍵詞 保健科；醫患矛盾；精神壓力

醫患關系是當今社會的熱點話題[1]。預防保健科承擔整個轄區的公共衛生工作，業務繁雜，屬于醫患矛盾的多發科室。筆者作為擁有8年工作經驗的防保醫生，發現保健科醫護人員在具體工作中承受的精神壓力遠比源自工作本身的壓力要多得多。

計劃免疫

預約分診：預約分診是接種門診的首要環節，也是所有矛盾的集合點。因保健科服務人口基數大，隨機性強，一旦某個接種日人數過多，受種者或兒童家長便會抱怨接種單位工作無條理，不合理分散預約人數。當部分家長面臨疑問想具體咨詢時，首先想到的便是預約分診窗口。在其看來，醫生解答過后自己才能決定下一步作何打算，所以理所應當前來插隊詢問。這時，如果窗口醫生首先對其做出回應，便很容易引起公憤；而醫生如果為了維護多數人的利益告知其按順序排隊，便又可能受到其“不近人情”“做事死板”等譴責。

面對種類繁多的疫苗品種，少數家長因知識層次或性格等因素，習慣于將選擇權強交給醫生。他們一邊強調不是錢的問題，一邊又一味要求醫生告知免費疫苗和自費疫苗孰優孰劣。此時，如果醫生建議接種免費疫苗，當其日后發現其他家長接種了自費疫苗，便指責醫生未進行告知。可一旦醫生詳細講解并推薦接種自費疫苗，個別家長又反感地表示醫生的所作所為是為了創收，拒絕聽取專業意見。

門診日接診人數過多是公立保健科的一個共同點。與少數私立醫院相比，公立保健科相等時長的工作時間接診人數是私立醫院的幾十倍乃至上百倍。以接種門診日工作4h為例，絕大多數保健科的日均門診量> 150人，有時可達200～ 300人。為了在短短幾小時兼顧所有受種者，醫護人員只能采用固定模式的交流方式，無法提供更加細致和個性化的服務。另外由于候診室空間有限、休息座椅數量不夠、預約分診窗口較少等原因，每到接種門診日都會面臨人滿為患，因候診時間長引發糾紛等情況。一些光顧過私立醫院的家長再次來到公立保健科時，心里難免存在落差感，下意識地將兩者從硬件設施、人員配置、開展項目等多方面進行對比。一方面，其內心十分清楚兩種類型的醫療機構在收費標準方面有著天壤之別，為了經濟實惠，不得不選擇公立保健科；另一方面，當公立保健科不能提供其需要的服務或在服務態度上沒有讓其有賓至如歸的感覺時，其內心一時又難以平衡，以至于對公立保健科的醫護人員和工作模式過分強求和抱怨。

另有相當一部分兒童家長忽略接種日期安排，選擇在非門診日帶兒童前來接種，當被告知非門診日不能為其安排接種疫苗后，因其對保健科工作內容和流程不了解，自顧自認為“就是打一針的事，沒有那么麻煩”，往往會在軟磨硬泡達不到目的之后選擇投訴來疏解心中怨氣。

接種實施：根據《北京市預防接種工作技術規范》要求，每個接種護士的接種工作量≤25針次/門診日。可實際工作中，這一指標是理論要求的3～4倍。預防接種的對象絕大多數是兒童和老年人，一直以來的社會關愛造就他們微妙的心理。實施接種操作時，有些兒童過于抗拒，解釋和勸說均不奏效。面對數以百計的候診者，護士在不得已的情況下只能建議家長先行帶孩子離開接種室，安撫后再考慮接種。本是出于好意，可此時的護士卻常常受到沒有愛心、沒有耐心的無端指責。另有一部分家長，決定強行為兒童實施接種，可當醫護人員囑其采取正確姿勢懷抱固定孩子后卻不照做，以至于兒童過分掙扎、踢打護士，一旦造成接種過程中針頭脫出，家長反而責怪護士接種技術不過關，控訴自己和孩子還沒有做好思想準備就被強行實施接種等。

一些常年接種流感疫苗的老年人，對于接種流程比較熟悉。可隨著近幾年信息化工作的要求日趨嚴格和完善，醫務人員分明已經采取多種途徑明確告知老年人務必攜帶身份證原件方能接種，可很多老年人卻仍然固執己見的認為老年證和社保卡具有相同效力。此時若拒絕為其接種未免顯得不近人情，而且也會引起不必要的糾紛；可一旦等候登記的老人數量過多，單純靠手工錄入信息必定會導致速度減慢和準確率下降，直接造成其他老年人更加長時間的等待，引起其不滿情緒。另外，在接種告知環節，醫護人員對受種老人的詢問比較細致，也可能引起一些老年人的不耐煩心理。

外來務工人員麻疹、流腦疫苗接種和傳染病應急接種工作

北京市外來務工人員麻疹流腦疫苗免費接種工作已經實施多年，目前作為一項常規工作全年開展。然而在具體工作中，絕大多數務工人員對此項工作不了解、不理解，時常提出“我沒病，不用打防疫針”于是在場的其他人紛紛效仿。令人更加不解的是，一旦醫護人員詳細講解相關傳染病知識，很多人卻表達出“政府拿我們當小白鼠打實驗針”這種極端想法并大肆宣揚，進而導致溝通不能正常進行。

在某些傳染病應急接種環節，甚至有很多高級知識分子表現出對疫苗的莫名抗拒。若不是單位或部門領導強行提出接種要求，應急接種工作很難開展。

疑似預防接種異常反應監測及上報

為做好疫苗使用安全性監測工作，衛生部與國家食品藥品監管局于2010年組織制定了《全國疑似預防接種異常反應監測方案》。試行幾年來，各方反響及收效良好。但接連幾起疫苗事件導致政府公信力下降，相當一部分人有如驚弓之鳥，談疫苗色變。兒童家長出于監護人的責任和孩子今后能夠順利入托入學的角度考慮，不得不重視預防接種。可在預約分診過程中，很多家長首要提出的是“你們的疫苗沒問題吧”，在詢問兒童病史及過敏史環節，部分家長也表現出明顯的防御狀態，提供信息時甚至有所隱瞞。

2015年和2016年北京市分別開展了脊髓灰質炎疫苗和EV71疫苗的主動監測工作。在電話隨訪過程中有相當一部分兒童家長的第一反應是疫苗出了問題，以致保健科醫護人員要花費大量時間精力去做解釋。

兒童保健

絕大多數保健科在接種門診會定期為≤3歲及的兒童進行常規生長發育體檢。體檢項目包括身長、體重、頭圍及內科觸診、聽診等，并對兒童生長發育做出建議和指導。因體檢涉及的內容相對保守、陳舊，有些推崇國外先進育兒理念的家長便時常提出質疑。一方面，他們潛意識里信任公立保健科，想了解這里的兒保大夫“怎么說”；另一方面，一旦其信奉的觀點與保健科指導意見大相徑庭而受到家里老人的責備時，又會導致其惱羞成怒，甚至因此投訴保健科。

另外，因服務對象眾多，兒保醫生不得不控制每名兒童的體檢時長。當有些家長積攢大量的疑問想與兒保醫生仔細探討卻不得實現時，就會抱怨醫生態度不佳，沒有耐心。

孕婦及新生兒建冊、建檔

北京市相關部門明文規定，本市戶籍或外嫁京孕婦的母子保健檔案在戶籍所在地保健科辦理，而且建檔時必須懷孕滿6周；兒童的預防接種和體檢檔案在實際居住地保健科辦理。日常建冊、建檔中時常有這樣的情況：產科床位有限，必須在懷孕<6周時拿到母子保健檔案才能在自己理想的醫院建檔；人戶分離，戶口所在地距離較遠，理所應當認為可以在居住地就近辦理母子保健檔案；部分兒童居住在不同城區交界處，住址分明屬于A區，卻認為距離B區保健科較近，應該在B區保健科接種疫苗。

針對以上情況，解釋溝通多數是有效的，但也有部分人存在強烈的不滿情緒，錯誤地認為保健科是在刁難自己.從而把不能順利在產科建檔的憤怒轉加到保健科；更有少數兒童監護人單純強調“便民”，認為自己有權利任意選擇接種地點。

傳染病訪視、采樣及精神病患者的管理

北京市各保健科均有專人負責傳染病訪視及消毒指導工作。然而此項工作在實際開展中存在很多困難。因人與人之間信任感缺失，很多患者及家屬質疑訪視者的身份及訪視內容，拒絕提供信息；也有患者及家屬擔心鄰居知道自家情況而遭歧視，從而拒絕入戶采樣和病家消毒；更有部分精神病人脾氣暴躁，對待保健醫師的來訪不理解、不合作，甚至打罵保健醫師。出于對患者隱私的考慮，保健醫師進入患者家中要穿普通裝束而不得著工作服，無法采取自身防護措施，除存在感染風險外，還會遇到人身安全問題[2]。

另外，結核、艾滋病等傳染病患者出于保密目的，在診療過程中提供虛假地址、電話，致使保健醫師找不到患者，多方輾轉聯系到患者后，卻被質疑所謂的訪視純屬多余，不能幫助自己解決任何實際問題。

生命統計工作

保健科人員需每月到轄區派出所進行死亡居民登記，同時要完成戶籍所在地育齡期婦女和<5歲兒童死亡的統計上報工作。在與死者家屬進行聯系時，時常有因對方不理解而憤然掛斷電話的情形。某些臨床醫生責任心不足，填寫死亡證明時存在空項、漏項、錯項，在后續工作中，保健科人員不得不重復一些不必要的工作內容，因此時常遭到死者家屬的辱罵。

電話答疑和日常咨詢

因保健科工作種類繁多而人員配備相對較少，以至于電話時常處于無人接聽狀態，尤其是在接種門診時。即便每個工作日都能保證有一半的時間由專人接聽電話，也遠不能滿足轄區廣大居民的咨詢需求。常常是前一個電話剛結束，電話鈴瞬間又響起。久而久之，就造成了一種假象，即保健科的電話根本沒人接。個別咨詢者在不停地重撥后，已然焦躁氣憤，電話被接起的瞬間往往不進入正題，卻先行發泄情緒，這種情況下極易引發醫患矛盾。

因保健科服務對象涉及全人群，咨詢內容五花八門，有些與業務工作無關的問題，保健醫師無法做到有問必答。這也是較易引起患者不滿的因素之一。

結論

與大型醫院“高高在上”的感覺相比，基層保健科在居民心目中的地位過低。在大型醫院候診若干小時能夠泰然處之，而在保健科等候幾分鐘卻怒不可遏。日常工作中，身著白大褂、頭戴護士帽的醫護人員被稱作“師傅…‘服務員”的情況不是個案。人們對于基層衛技人員的要求過于苛刻，包容性也明顯較差。在收入微薄與工作繁重已然失衡的狀態下，來自患方的壓力使得保健科醫護人員感受到更加強烈的挫敗感。

警示

預防保健科對于公共衛生事業發展和社會進步具有重要意義，保健科醫護人員的身心狀態對科室正常運行起關鍵作用。有關部門必須加強對基層保健科的重視，采取行之有效的措施提高保健科人員待遇，并增加對其精神狀態和心理健康的關愛力度，這樣才能真正有效地緩解基層醫療機構人才進不來、留不住的窘境。

參考文獻

[1]樓蘭珍.婦幼保健科臨床醫療糾紛的原因分析與處置方法探討[J]中醫藥管理雜志，2014，13（11）：1896-1897.

[2]張淑芬，李宗麟，王日明，等.地段保健醫師在傳染病病家消毒中的作用[J].中國消毒學雜志，2014，31（9）：1010-1011.