經食管實時三維超聲心動圖診斷主瓣機械瓣瓣周漏的應用價值

謝琳媛，厲竟，王秀琴

浙江大學附屬醫學院第一醫院心血管超聲中心，浙江杭州 310000

瓣周漏便是人工瓣膜置換術較為嚴重的并發癥之一，其總體發生率約為2%-17%，而主動脈瓣置換術后發生率約1%-3.5%[1-3]。常規二維經胸超聲心動圖（2DTTE）已經作為常規篩查手段被廣泛應用，而經食管實時三維超聲心動圖（RT-3D-TEE）可實時提供動態三維圖像，可給予臨床更詳盡的參考信息。該文回顧性分析201 5年3月—2018年3月該院收治的15例患者為研究對象，對比研究技術在人工主動脈瓣瓣周漏診斷應用中的優勢及臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取并回顧性分析因人工主動脈瓣瓣周漏在浙江大學醫學院附屬第一醫院接受瓣周漏修補手術或再次換瓣術的患者共15例。其中男性11例，女性4例，年齡 29～68 歲，平均（52.8±7.6）歲。 首次手術置換人工機械瓣14例，置換人工生物瓣1例。

1.2 儀器與方法

所有病例均在手術前接受2D-TTE檢查及RT-3D-TEE檢查。采用Philips IE33型彩色多普勒超聲診斷儀，S5-1探頭，頻率為1～5 MHz以及X7-2T經食道矩陣多平面實時三維探頭，頻率2～7 MHz。所有患者取平臥或左側臥位，連接體表同步心電圖，先行2D-TTE檢查，然后在口服利多卡因對咽喉部進行麻醉狀態下進行RT-3D-TEE檢查。檢查時食管探頭插入深度距離門齒約30～40 cm，在0～180°調整晶片角度或旋轉探頭。首先行多平面二維及彩色多普勒掃查，當二維清晰顯示人工瓣膜瓣架及瓣葉時，選擇主動脈瓣所在區域并調節取樣框大小和位置 （要求完整包括人工瓣膜瓣環及周邊組織結構），適當調整三維額灰階增益，采用3DZoom成像模式留取并存儲三維圖像。保存圖像，并進行切割和分析，判斷瓣周漏的位置、累及范圍、瓣周返流程度，觀察有無瓣周膿腫或贅生物，對比手術所見。

2 結果

2.1 瓣周漏診斷及程度判斷比較

經手術證實的全部15例人工主動脈瓣瓣周漏，RT-3D-TEE全部診斷正確。2D-TTE正確診斷瓣周漏7例，診斷疑似瓣周漏5例，瓣周漏誤診為主瓣內返流2例，漏診瓣周漏1例。除了漏診的1例，14例患者2DTTE與RT-3D-TEE在返流程度判斷上沒有明顯出入。

2.2 瓣周漏位置及破口范圍判斷比較

在2D-TTE確診或高度懷疑的11例瓣周漏中，3例破口位于右冠瓣區，1例破口位于左冠瓣區，3例有多個破口或破口范圍較大超過單個瓣葉所在區域，4例分區不明確。RT-3D-TEE診斷明確的所有13例瓣周漏，3例位于右冠瓣區，2例位于左冠瓣區，4例位于無冠瓣區，4例有多個破口或破口范圍較大超過單個瓣葉所在區域。所有患者經手術證實，主瓣人工瓣瓣周漏破口位置與范圍與RT-3D-TEE診斷基本一致。

2.3 瓣周其他情況的判斷

手術證實，所有患者中瓣周漏合并瓣周膿腫2例，合并瓣環部分脫位3例，合并二尖瓣機械瓣卡瓣1例。2D-TTE正確診斷瓣周膿腫1例，診斷瓣環部分脫位2例，合并二尖瓣機械瓣卡瓣的病例漏診主瓣機械瓣瓣周漏。RT-3D-TEE全部診斷正確。

3 討論

研究發現[4-6]，心臟瓣膜置換術后，發生瓣周漏主要與以下因素有關：①與瓣膜自身病變嚴重程度有關，瓣膜與瓣環鈣化、瓣周組織水腫等原因均可導致瓣周漏發生；②與外殼操作技術相關，如針距太大、線結過松等；③術后發生感染等，也可造成瓣周漏。該文通過對比研究TTE與RT-3D-TEE技術在人工主動脈瓣瓣周漏患者的診斷及治療中的應用價值，發現RT-3D-TEE技術與傳統2D-TTE技術相比，檢查結果更加精準可靠。由以上結果可知，所有患者中瓣周漏合并瓣周膿腫2例，合并瓣環部分脫位3例，合并二尖瓣機械瓣卡瓣1例，RT-3D-TEE對合并有瓣周膿腫或瓣環部分脫位的診斷準確度高于2D-TTE，這與李華等[8]學者在相關研究中得出，RT-3D-TEE對合并有瓣周膿腫或瓣環部分脫位的診斷中，瓣周漏合并瓣周膿腫1例，合并瓣環部分脫位4例，合并二尖瓣機械瓣卡瓣2例，與手術結果基本一致，與該文所得結果相近。

有研究證明，RT-3D-TEE能在0～180度范圍內多角度多方位對目標進行觀察，并對細微結構及血流異常做出診斷，能更明確區分來著瓣環內外的血流信號，保證其在確診瓣周漏及判斷程度上有更高的準確度。且RT-3D-TEE技術在圖像分辨率有了極大的提升，在獲取目標結構的整體實時三維圖像后，通過切割、旋轉等圖像處理，顯示漏孔的位置，部分患者可清楚顯示因瓣周漏沖擊而在瓣環及瓣周組織之間形成的半月形間隙（圖1）。通過旋轉還能夠模仿手術視野，直接向外科醫師展示漏孔位置、大小及與周邊組織的關系。不僅可以顯示瓣葉或瓣環上附著的細小異常回聲，還可通過切割顯示異常不規則漏道或膿腫的內部結構，可清楚觀察脫位瓣環的活動度（圖2）。

圖1 箭頭所示下方區域為瓣周漏破口所在位置人工主動脈瓣環與瓣周組織之間的月牙形間隙，該病例破口范圍較大，月牙形間隙跨過多個瓣區，其間可見縫線。

圖2 星號所示為二尖瓣，箭頭所示為部分脫位一側的人工主動脈瓣瓣環隨心搏擺動的位置變化，靠近二尖瓣一側的人工瓣環附著位置不隨心搏而移動。

綜上所述，2D-TTE作為人工瓣膜置換術后功能評估的常規技術手段，對人工主動脈瓣瓣周漏的診斷已具有一定的準確度，但RT-3D-TEE具有對人工瓣膜進行多方位觀察和顯示整體觀圖像的優勢，是對2D-TTE的有益補充，因此，如發現輕度以上人工主動脈瓣區的可疑返流，應該建議進行RT-3D-TEE檢查。