婦科下腹部術后不同劑量地佐辛與嗎啡鎮痛效果的臨床研究

陶曉敏，胡敏

蘇州大學附屬第二醫院婦產科，江蘇蘇州 215000

由于手術造成局部組織損傷，引起手術后患者的難忍疼痛。術后疼痛常常帶給患者痛苦的感覺和不愉快的體驗。疼痛會影響患者循環、內分泌、消化、呼吸、泌尿等多個系統功能，亦可能誘發心理和精神障礙、代謝內分泌紊亂、免疫功能受損。有研究表明患者術后疼痛一般發生在手術后即刻和麻醉鎮痛效果消失后，手術后3～7 d會自行緩解，術后持續性疼痛的主要原因可能是術后鎮痛控制不良，和神經病理性疼痛的機制相似[1]。

地佐辛是麻醉中常用的鎮痛藥物。作用機制是κ受體完全激動劑，對μ受體既是部分激動劑、也是部分拮抗劑，無典型的受體依賴[2]。地佐辛與嗎啡有類似的抑制呼吸作用，但其特點為成癮性小，起效快速。藥物肌肉注射30 min內起效，靜脈注射15 min內起效。

地佐辛導致的皮膚瘙癢癥狀、惡心嘔吐均少于嗎啡[2]。國內大范圍地將該藥物用于術前患者的預防性鎮痛鎮靜給藥。該研究立足于婦科下腹部術后鎮痛的藥物選擇。方便收集 2013年4月—2015年12月在該院行擇期全麻下婦科下腹部手術治療的病例120例，評價地佐辛與嗎啡鎮痛的作用及安全性。為患者術后有效鎮痛提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便收集在該院行擇期全麻下婦科下腹部手術治療的病例120例，納入標準：①征得患者同意并簽署知情同意書，醫院倫理委員會批準；②臨床確診需實施婦科開腹下腹部手術；③術前檢查顯示正常，肝腎功能正常。排除標準：①有麻醉禁忌證或麻醉相關藥物過敏史；②既往有心肺疾病或肝腎等重要臟器嚴重疾病史；③10 d內服用過鎮靜鎮痛類或其他影響手術安全的藥物。數字表法隨機將患者分組，每組40例。3組分別為低劑量組(D1)、高劑量組(D2)和嗎啡組(M)。地佐辛低劑量組年齡 32～69 歲，平均 (47.7±7.1)歲，體質量（48～72）kg，平均體質量 (53.8±5.68)kg；地佐辛高劑量組年齡32～69 歲，平均年齡(52.4±10.2)歲，體質量 52～ 69 kg，平均體質量(52.5±6.5)kg；嗎啡組年齡 30～70歲，平均年齡(48.8±3.6)歲。體質量 51～74 kg，平均體質量(55.0±5.77)kg。3組一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1．2 方法

咪達唑侖注射液 （力月西H10980025）靜脈注射0.05 mL/kg，20 min后進行誘導麻醉，方法為芬太尼（H20113508）3.0 μg/kg、異丙酚（H20130535）1.5 mL/kg（1.5 mL/kg）、維庫溴銨 (H20040423)0.1 mL/kg。 氣管插管，術中維持用藥。PCIA泵在縫合表皮切口結束時開放。地佐辛低劑量組(D1)及高劑量組(D2)藥品均為地佐辛（H20080329），D1 組劑量 40 mg，D2 組劑量 60 mg，M 組為藥品嗎啡40 mg，加0.9%氯化鈉溶液使總量達100 mL。以負荷劑量-持續注射-PCIA（LCP）模式給藥:設置負荷劑量2.5 mL，持續劑量1 mL/H及PCIA注入量(1 mL/次)，用藥時間為5 min。術后待患者自然清醒后，拔掉氣道內插管。

1．3 觀察指標

患者在婦科下腹部手術后 4、8、16、24、48 h鎮靜和鎮痛效果。各個時間點平均動脈壓（MAP）、心率（HR），呼吸率（RR）、血氧飽和度（SpO2）。患者術后肛門恢復排氣時間并觀察記錄發生不良反應情況。Ramsay評分進行鎮靜程度評估：1分為煩躁、不安靜；2分為安靜合作；3分為嗜睡，聽從指令；4分為睡眠狀態，可以被喚醒；5分為對呼喚反應遲鈍；6分為深睡狀態，不可喚醒。其中 2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度[3]。視覺模擬評分(VAS評分)進行疼痛程度評估：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4分～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分～10分：患者有逐漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠[3]。觀察患者發生不良反應情況。記錄肛門恢復排氣時間。

1．4 統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件處理數據。計數資料用[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，計量資料用（±s）表示，采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

表2 3組患者MAP、HR、RR及SpO2%變化(±s)

表2 3組患者MAP、HR、RR及SpO2%變化(±s)

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表1 一般情況(±s)

表1 一般情況(±s)

組別 年齡（歲） 體重（kg） 手術時間(min)D2組（n=40）D1組（n=40）M 組（n=40）52.4±10.2 47.7±7.1 48.8±3.6 52.5±6.5 53.8±5.68 55.0±5.77 103.6±37.6 104.3±31.26 110.5±48.65

表3 3組患者鎮痛、鎮靜效果比較[(±s)，分]

表3 3組患者鎮痛、鎮靜效果比較[(±s)，分]

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續表3

2 結果

2．1 一般情況

年齡、體重、手術時間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

3 組患者術后 4、8、16、24、48 h 的 MAP、RR、HR 和SpO2%比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

2.2 鎮痛、鎮靜效果比較

3組術后 4、8、16、24和 48 h的 VAS評分及 Ramsay評分，差異無統計學意義(P>0.05)。見表 3。

2.3 綜合滿意度

術后滿意度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 3組患者對PCIA滿意度評價[n（%）]

2．4 不良反應觀察

D1和D2組皮膚瘙癢0及1例，惡心嘔吐2及5例，無尿潴留發生。M組皮膚瘙癢11例，惡心嘔吐10例，尿潴留0例。M組不良反應發生率(55.0%)明顯高于D1和D2組。D1和D2組與M組不良反應發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01)，見表5。肛門恢復排氣時間，M組與D1組比較、D2組與D1組比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表6。3組患者均未發生呼吸抑制。

表5 不良反應發生比較

表6 排氣恢復時間比較[(±s)，min]

表6 排氣恢復時間比較[(±s)，min]

注：*M組與D1組比較P<0.05，差異有統計學意義。**D2組與D1組比較P<0.05，差異有統計學意義。

組別排氣時間D1 組（n=40）D2 組（n=40）M 組（n=40）28.43±5.43（37.71±6.78）**（35.42±6.19）*

3 討論

婦科的手術以下腹部手術為主，腹腔鏡手術近幾年來發展迅速。腹腔鏡具有痛苦少、術后恢復快、切口小等優點。雖然婦科很多手術都可以通過腹腔鏡進行操作，但傳統的婦科手術在手術治療中仍是不可或缺的。腹腔盆腔腫塊巨大，上界超過臍水平或大于孕4個月的子宮體積時不宜進行腔鏡手術。因為巨大腫塊位于盆腹腔內干擾手術視野，局部空間受限，穿刺針及手術過程中的氣腹壓力均可能引起腫塊破裂。多次手術或炎癥感染可能造成的盆腹腔臟器致密粘連也不適合進行腔鏡手術。在腔鏡分離粘連過程中容易造成膀胱、輸尿管和腸管等重要臟器或組織的損傷。以上情況為婦科開腹手術的適應癥，仍需要通過傳統開腹手術解決。

婦科下腹部手術后的鎮痛治療效果引起了婦科手術醫師的重視。患者有可能因為害怕切口疼痛而延緩及減少術后的適量活動，從而發生泌尿系統感染、墜積性肺炎、甚至深靜脈血栓等合并癥和并發癥。手術后下腹部切口疼痛可能會引起煩躁、惡心嘔吐、睡眠不佳等癥狀，延長手術后患者的恢復時間。部分患者可能出現在非手術操作部位疼痛，此類疼痛有可能更加劇烈。手術后有效的鎮痛能消除患者不適感，益于術后的休息恢復。安全有效的鎮痛能減少發生損害的應激反應，使發生術后并發癥的概率大大降低。所以，患者術后的采用有效安全鎮痛治療是非常需要的。研究證實，嗎啡是μδκ受體有激動劑[4]。臨床上被廣泛應用，具有鎮痛良好，作用時間長的特點，是公認的一線使用的靜脈自控鎮痛（PCIA）藥物。但是因為嗎啡是μ受體的激動劑，使用過程中會產生μ受體依賴，造成不良反應，所以在臨床使用中存在局限[5-6]。不良反應有皮膚瘙癢和惡心嘔吐。地佐辛作用機制是κ受體完全激動劑，對μ受體既是部分激動劑、也是部分拮抗劑，無典型的μ受體依賴[7-8]。當血藥濃度大于 5～9 ng/mL時，產生鎮痛的作用[9]。研究表明，地佐辛可對使大腦中樞的興奮性降低，興奮迷走神經。大腦中樞分泌乙酰膽堿增加，IL-8炎性細胞因子的釋放減少而減輕疼痛[9]。地佐辛在鎮痛效果方面與嗎啡相當，卻不產生欣快感[10]。地佐辛藥效迅速是使用中的特點之一，常見的副作用輕微。地佐辛發生呼吸抑制在治療劑量下一般不會出現。因此地佐辛使用于術后鎮痛，相較于嗎啡在患者安全性、耐受性和副作用發生方面有很大優勢[10]。

該研究證實，婦科下腹部手術后使用地佐辛與嗎啡鎮靜鎮痛，通過VAS評分及Ramsay評分，作用比較無差異。地佐辛在婦科下腹部術后鎮痛治療中不良反應發生率，低劑量組、高劑量組和嗎啡組分別為5.0%、15.0%和55.0%，表明地佐辛鎮痛不良反應發生率顯著低于嗎啡。低劑量地佐辛患者惡心、嘔吐發生情況（2例）低于使用高劑量患者（5例）。該研究證明地佐辛用于術后鎮痛的鎮痛有效性與嗎啡相似，安全性優于嗎啡。以上研究結果和國內相關研究一致[2-3，10]。

綜上所述，由該研究可以看出地佐辛可以安全有效應用于婦科下腹部術后患者PCIA，而且安全性遠遠高于傳統藥物嗎啡。在現有的研究結果基礎上，擴大研究的樣本量。地佐辛在術后靜脈鎮痛治療中具有良好的實際應用價值，具有廣闊的臨床發展前景。