超聲引導腋后線前鋸肌阻滯在胸腔鏡肺葉切除術的應用

張明東，張文杰，師敬利，潘立鳳，王磊

山東臨沂蘭陵縣人民醫院麻醉科，山東臨沂 277799

胸腔鏡肺葉切除術由于其“微創”的特點，極大地減少了傳統開胸手術的創傷[1]。但即使是微創手術，患者仍然會出現很多不良反應，如疼痛、惡心、嘔吐、呼吸抑制等[2]。術后疼痛會引起一系列并發癥，嚴重影響了手術效果，因此良好的術中和術后鎮痛十分必要。傳統的鎮痛方式，如硬膜外鎮痛和阿片藥物鎮痛等，盡管十分成熟，但越來越多的研究發現這兩種方式可以產生多種不良反應和并發癥。研究中使用的腋后線前鋸肌平面（Serratus Plane,SP）阻滯是由Blanco等研究人員提出的一種新的區域阻滯技術，其可以通過阻滯肋間神經外側皮支（T2～T9）感覺平面，達到良好的胸壁鎮痛效果[3]。現已有報道，SP阻滯技術被應用于多種開胸術后的鎮痛治療中，并取得了很好的預后效果[4-6]。方便選取2016年1月—2017年8月在蘭陵縣人民醫院擇期行胸腔鏡肺葉切除術的肺癌患者共120例為研究對象來探討SP阻滯在肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術中的作用。研究結果將為臨床制定肺葉切除術患者多模式鎮痛方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在蘭陵縣人民醫院擇期行胸腔鏡肺葉切除術的肺癌患者共120例，患者肺部小結節大小在0.7～2.5 cm，平均為（1.83±0.37）cm。 隨機分為兩組，每組 60例，SP阻滯組（SP組）男 40例，女 20例;對照組（C組）男42例，女18例。納入標準：①年齡在18～65歲之間；②體重在50～80 kg；③通過美國麻醉醫師學會（ASA）[7]評級為I～II級；④心、肺、肝、腎及凝血功能正常。排除標準：①有嚴重心肺疾病、肝腎功能不全的患者；②有慢性疼痛史的患者；③服用精神類藥物的患者。該研究通過醫院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入室后檢測患者的心電圖（ECG）、血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）和腦電圖（BIS）。 采用 0.03 mg/kg 咪達唑侖（國藥準字號H10980025）；2 mg/kg丙泊酚（國藥準字號 H20143253）、0.2 mg/kg順阿曲庫銨 （國藥準字號H20060869）；0.3 mg/kg 舒芬太尼（H20054171）對患者進行麻醉誘導；采用丙泊酚和舒芬太尼進行麻醉維持。麻醉誘導后，所有的患者均在超聲引導下行術側SP阻滯操作。采用了索諾聲EDGE彩色多普勒超聲診斷儀，選取線性高頻探頭，深度3.3 cm根據掃描情況調整。患者處于側臥位，探頭置于矢狀面胸廓鎖骨中段區平面。利用超聲和第五肋骨定位分辨出背闊肌、大圓肌和前鋸肌。后使用22G（80 mm）神經阻滯針由前上至后下進針，當針尖到達前鋸肌表面后，先給予試驗劑量2 mL，待超聲可見液性暗區后，回抽無血、無氣，SP組緩慢注入20 mL 0.375%羅哌卡因（國藥準字號H20052716），C組注入等容量的生理鹽水。兩組手術結束后均打開靜脈自控鎮痛泵，配方為100 μg舒芬太尼 （國藥準字號H20054171）和16 mg昂丹司瓊 （國藥準字號H1097 0064），將其溶于100 mL0.9%氯化鈉注射液中，輸注量為2 mL/h，單次劑量為0.5 mL，鎖定時間為15 min，統計鎮痛時間為24 h。

1.3 觀察指標

分別在靜息狀態和活動狀態，對患者術后4、24 h和48 h的疼痛程度采用視覺模擬評分法 （Visual Analog Scale，VAS）進行評分和記錄，評分共分 10級：0級，切口無痛；1～2級，切口偶有輕微疼痛；3～4級，切口經常有輕微疼痛；5～6級，切口偶有明顯疼痛但可忍受；7～8級，切口經常有明顯疼痛但仍可忍受；9～10級，切口劇烈疼痛無法忍受。此外，記錄患者術后4、12 h和24 h靜脈自控鎮痛累計追加舒芬太尼的劑量。同時，采用百康（Bicore）監測裝置（Riverside CA）對患者術后的呼吸功能進行測定，記錄患者術后4h的呼吸頻率、潮氣量、分鐘通氣量和最大通氣量。此外，記錄兩組患者術后24 h內不良反應（如皮膚瘙癢、惡心、嘔吐等）的發生率。觀察兩組患者術后24 h內有無神經阻滯引起的并發癥的發生。

1.4 統計方法

數據采用SPSS 11.0統計學軟件進行分析。計量資料均采用均數±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗；計數資料以百分比（%）表示，進行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況

SP組和C組患者年齡、身高、體重、手術時間和失血量相比均差異無統計學意義（P＞0.05）,見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

表1 兩組患者一般情況的比較（±s）

組別 年齡（歲） 身高（cm） 體重（kg） 手術時間（min）失血量（mL）SP 組（n=60）C 組（n=60）t值P值54.9±2.9 54.5±2.3 2.064 0.421 165.2±4.8 168.0±8.5 2.060 0.267 71.4±6.7 72.1±6.1 2.060 0.445 89.4±7.8 91.5±7.5 2.060 0.171 80.3±12.3 80.9±8.7 2.060 0.403

2.2 兩組患者術后VAS評分

靜息狀態下，SP組患者在術后4 h和24 h的VAS評分顯著低于C組；活動狀態下，SP組患者在術后4 h和24 h的VAS評分均顯著低于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）；而兩組患者在術后48 h靜息狀態和活動狀態下的VAS評分差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后鎮痛藥應用情況

結果顯示，SP組患者術后4、12 h和24 h靜脈自控鎮痛舒芬太尼累積追加劑量均顯著少于C組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 3。

表2 兩組患者術后VAS評分比較[（±s），分]

表2 兩組患者術后VAS評分比較[（±s），分]

組別 靜息狀態4 h 24 h 48 h 運動狀態4 h 24 h 48 h SP 組（n=60）C 組（n=60）t值P值0.9±0.7 3.1±1.5 2.060 0.001 1.3±1.5 2.5±1.7 2.071 0.048 1.1±1.2 1.7±1.8 2.013 0.358 2.5±1.9 4.9±2.1 2.060 0.002 2.9±1.4 5.3±1.9 1.908 0.002 2.3±1.1 3.9±2.0 2.089 0.191

表3 兩組患者靜脈自控鎮痛舒芬太尼累積追加劑量比較[（±s），μg]

表3 兩組患者靜脈自控鎮痛舒芬太尼累積追加劑量比較[（±s），μg]

組別4 h 12 h 24 h SP 組（n=60）C 組（n=60）t值P值（4.1±0.3）*6.9±0.7 2.161 0.043（13.3±1.9）*21.2±2.4 2.064 0.025（26.7±2.1）*35.3±3.2 2.715 0.013

2.4 兩組患者術后呼吸功能情況

SP組患者術后4 h的呼吸頻率顯著低于C組，潮氣量、分鐘通氣量和最大通氣量均顯著高于C組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 兩組患者術后呼吸功能情況比較（±s）

表4 兩組患者術后呼吸功能情況比較（±s）

組別 呼吸（bpm）潮氣量（mL/次）分鐘通氣量（mL/min）最大通氣量（L/min）SP 組（n=60）C 組（n=60）t值P值16±2 20±3 2.060 0.047 443±62 291±53 2.114 0.029 5 345±419 4121±388 2.177 0.039 76.3±1.5 51.4±0.7 2.081 0.026

2.5 并發癥及不良反應

兩組中均有患者出現皮膚瘙癢、胸悶、惡心、嘔吐等不良反應，雖然兩組患者不良反應的發生率沒有顯著性差異；C組患者不良反應的發生率相比于SP組患者均有上升的趨勢。見表5。此外，兩組患者均未產生穿刺部位氣胸、血腫、感染等穿刺并發癥。

表5 兩組患者術后不良反應發生率比較（%）

3 討論

肺葉切除術后的疼痛可以產生一系列并發癥，如患者潮氣量降低、呼吸頻率升高、自發深吸氣抑制等，均會影響手術及預后效果。因此，良好的術后鎮痛是肺葉切除術能成功的重要環節之一[1]。傳統意義上認為，相比于傳統的開胸手術，胸腔鏡手術可以降低患者的疼痛水平。但Vogt等[2]研究人員發現，一部分胸腔鏡患者術后仍會出現中度甚至重度的疼痛，這主要是因為胸腔鏡器械操作會造成肋骨過度的杠桿作用，進而會產生肋間神經炎或神經瘤，而這種疼痛有時甚至會超過切口的疼痛。

臨床最常用的區域鎮痛方式為硬膜外鎮痛，但越來越多的研究發現，硬膜外鎮痛可以引起許多并發癥[3]，最常見的為低血壓、惡心、嘔吐、背部疼痛等,其中低血壓的發生率在30%～35%[4]。胸椎旁阻滯[5]能達到與硬膜外等同的效果，被認為是乳房手術區域鎮痛技術的金標準，最近也越來越多的用于胸科手術的輔助鎮痛，但是由于椎旁間隙狹小,即使在超聲引導下,仍然有氣胸的風險,特別對于經驗欠缺的麻醉醫師，據統計胸椎旁阻滯有6%～12%的失敗率[6],單個節段阻滯不成功會導致阻滯效果不確切,甚至引起神經損傷。

前鋸肌平面（Serratus Plane，SP）是一種新的胸壁阻滯技術，該項技術最早由Blanco等[7]研究人員提出。前鋸肌是一個很容易識別的肌肉，其中有肋間神經穿過。患者處仰臥位，探頭置于矢狀面胸廓鎖骨中段區平面。利用超聲可以很容易的分辨出背闊肌、大圓肌和前鋸肌。SP阻滯可以阻滯肋間神經外側皮支（T2～T9）的感覺平面，達到良好的胸壁鎮痛效，可被用于乳房切除術后慢性疼痛的治療，韓超等人[8]研究SP組PHPS疼痛評分在術后 2 h[(1.3 ±0.4)分 vs(3.0 ±0.5)分]、4 h[(1.4±0.5)分 vs(2.9 ±0.7)分]、8 h[(1.7 ±0.6)分 vs(2.7 ±0.6)分]明顯低于C 組(P＜0.05)。SP 組術中瑞芬太尼用量[(287±41)μg vs(375±66)μg]及術后 24 h 內舒芬太尼用量[(54±17)μg vs(88±25)μg]明顯少于 C 組。王棕皆等人[9]研究 SP在乳腺癌患者術后 l、2、4、8、24 h 的視覺模擬評分降低；鎮痛泵按壓次數較少[（8．6±2．7)vs(20．6±7．9)]、補救鎮痛率較低(11．5%vs 38．5%)；術后惡心、嘔吐發生率降低(5．4%vs 57．7%)。 與該實驗結果的靜息 VAS 評分 4 h[(0.9±0.7)分 vs(3.1±1.5)分],24 h[(1.3±1.5)分 vs(2.5±1.7)分]運動狀態 VAS 評分[(2.5±1.9)分 vs(4.9±2.1)分],24 h[(2.9±1.4)分 vs(5.3±1.9)分]接近;術后鎮痛舒芬太尼追加劑量也比對照組減少 4 h[(4.1±0.3)μg vs(6.9±0.7)μg],12 h[(13.3±1.9)μg vs(21.2±2.4)μg],24 h 追加劑量差距減小[(26.7±2.1)μg vs(35.3±3.2)μg],與前鋸肌阻滯維持時間在8～12 h，阻滯作用消失相關。

此外，SP阻滯有用于多發肋骨骨折鎮痛治療的成功案例，臨床證實支配區域覆蓋胸部以及側胸壁，鄧康等人[10]研究前鋸肌平面阻滯自控鎮痛在胸腔鏡術后的應用中論證了連續前鋸肌阻滯組患者術后下床活動時間、肛門排氣時間分別為(20．0±6．9)、(16．0 士8．0)h，均早于靜脈鎮痛組的(23．9±7．1)、(34．3±13．2)h，該次評價前鋸肌阻滯組分鐘通氣量明顯優于對照組[(5345±419)mL/min vs(4 121±388)mL/min],呼吸功能的恢復同樣促進早期下床活動。

該實驗結果顯示術后24 h內，SP阻滯具有良好的協同鎮痛作用，減少了患者術后舒芬太尼的使用量，進而避免了大量阿片藥物使用造成的惡心、嘔吐等不良反應；同時，患者呼吸功能記錄顯示，SP阻滯顯著降低了患者術后4 h內的呼吸頻率，顯著增加了患者呼吸的潮氣量，顯著增加了患者的分鐘通氣量和最大通氣量，改善了呼吸抑制等不良反應，提高了患者的肺活量；我采用了超聲引導，由于前鋸肌位置表淺容易識別，又有肋骨作為參照鎮痛有效率近100%，沒有發現阻滯相關并發癥如氣胸、血腫、感染等。

綜上所述，超聲引導腋后線前鋸肌平面阻滯能夠減輕肺癌患者胸腔鏡肺葉切除術后的疼痛水平，減少術后阿片類鎮痛藥物的用量；同時前鋸肌平面阻滯顯著提高了患者術后的潮氣量，降低了呼吸頻率，整體提高了患者的肺活量，大大降低了術后呼吸系統并發癥，這些都提示前鋸肌平面阻滯在胸腔鏡手術中具有更好的鎮痛水平。該結果為臨床制定肺癌患者進行肺葉切除術的多模式鎮痛方案提供參考。