Auchincloss術治療進展期乳腺癌的Rotter淋巴結與近期療效分析

吳必超，袁志超，楊書成，金鳳瑪，黃志華，王山

鹽城市第二人民醫院外科，江蘇鹽城 224003

乳腺癌是我國女性的高發病，乳腺癌的淋巴液回流97%回流到腋窩淋巴結。因此研究淋巴液轉移規律，有著重要的臨床意義，乳腺癌手術方式仍然存在爭議，但是擴大根治術雖然切除胸大肌，對胸大小肌間Rotter淋巴結的清掃提供方便，但有臨床研究證明，乳腺癌改良根治術對患者的術后生存率并不低于擴大根治，由于保留了胸大肌有效保證患者術后上肢功能，因此Auchincloss術不但保留胸大、小肌還保留了支配胸大肌、胸小肌的血管、神經以及支配感覺上臂內后側及腋背部皮膚的肋間臂神經，受到患者的廣泛接受，但對于Rotter淋巴結的清掃造成一定影響和不便。為評價乳腺癌行Auchincloss術后Rotter淋巴結清掃的臨床意義，以及對患者的近期生存質量和預后的影響，回顧性分析該院自2010年1月—2017年12月收治的進展期乳腺癌改良根治性切除的行Auchincloss手術患者164例，術后Rotter淋巴結陽性和陰性患者，作臨床對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的進展期乳腺癌改良根治性切除的行Auchincloss術164例，均為女性，年齡31～74歲，平均49.2歲，其中40歲以下9例，41～60歲108例，61～70歲41例，71歲以上6例，平均年齡59歲。乳腺癌TNM分期Ⅰ期41例，Ⅱ期77例，Ⅲ期46例。癌腫分布均為單側，其中左側73例，右側91例。術前明確診斷15例，其它均為先作快速病理，證實為侵潤性導管腺癌后作術乳腺癌改良根治Auchincloss術，術前發現腋淋巴結腫大104例，乳腺鉬鈀片或B超BIRADS分級Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ各9、48、110例。該研究所選病例均已經過該院倫理委員會批準，并且已經得到患者本人或家屬知情同意。

1.2 方法

164例患者經術前常規檢查無手術禁忌，擇期作乳腺改良根治性切除Auchincloss手術，術中將Rotter淋巴結單獨標注后，同術中大標本一起送作病理和免疫組化檢查。將164中伴有胸大小肌間Rotter淋巴結轉移的病例分為陽性組 (A組n=30)、陰性對照組 (B組n=134)。兩組患者間營養狀況、TNM分期，年齡，腫瘤大小位置，腋窩淋巴結等均隨機選擇。患者出院后進行0.5～3年電話或來院復查隨訪，部分患者仍在隨訪中。對比兩組患者的手術時間、手術出血量，術中清除淋巴結總枚數，術后皮瓣壞死。術后發生皮瓣下積液、患肢淋巴水腫，胸肌萎縮 Luminal分子分型。住院時間、住院費用、生存質量、并發癥、隨訪期間復發率死亡率。分社會效益，近期并發癥、生存率3個方面作統計處理。

1.3 觀察指標

社會效益結果比較住院天數、住院費用、手術出血量、手術時間、腋淋巴結送檢枚數等。近期并發癥主要有術后腋淋巴結標本職性率、皮瓣壞死、皮瓣下積液、患肢水腫、胸肌萎縮、患肢抬舉困難。近期療效主要觀察免疫組化和分子分型、隨訪期間復發率、死亡率

1.4 統計方法

采用SPSS 11.0統計學軟件對所有該組臨床數據進行統計處理，計數資料比較用χ2檢驗，計量資料組間比較用t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

164例Auchincloss術治療進展期乳腺癌的Rotter淋巴結淋陽性30例，發生率占總例數18.2%（30/164），腋窩淋巴結腫大同時伴Rotter淋巴結淋陽性發生率28.8%(30/104)。用術后病理為侵潤性導管腺癌159例，腋淋巴結轉移平均送檢15枚，陽性率50.0%（67/164）。兩組手術時間、手術出血量，住院時間、住院費用nal分子分型、并發癥、隨訪期間復發率、死亡率如下。

A 組：手術時間（116±15）min，手術出血量（50±6 mL，腋淋巴結送檢數（16±3） 枚，住院時間（18±2）d，住院費用（1.3±0.2）萬元，術后腋淋巴結標本陽性29例，皮瓣壞死3例，皮瓣下積液1例，患肢水腫1例，胸肌萎縮2例，患肢抬舉困難1例，ER陽性4例，PR陽性3例，LuminalA 型 4例，LuminalB 型 12例，HER-2 （+++）13例，復發4例，3年內死亡2例。B組：手術時間（100±10）min，手術出血量（49±5）mL，腋淋巴結送檢數（13±2）枚，住院時間（17±1）d，住院費用（1.2±0.2）萬元，術后腋淋巴結標本陽性38例，皮瓣壞死11例，皮瓣下積液4例，患肢水腫2例，胸肌萎縮1例，患肢抬舉困難4例，ER陽性43例，PR陽性39例，LuminalA型53例，LuminalB 型 34例，HER-2（+++）12例，復發 1例，無 3年內死亡。兩組在皮瓣壞死、皮瓣下積液、患肢水腫、胸肌萎縮、患肢抬舉困難、手術出血量、住院天數、住院費用等，差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組在手術時間、腋淋巴結數和陽性率、ER、PR陽性率，LuminalA型、HER-2（+++）、復發率、3年死亡率等方面，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表 1、表 2、表 3。

生存率：隨訪期內B組僅有1例肺內復發轉移，無患者死亡。A組和B組比，HER-2過表達。Luminal分子分型A型少，生存率低。Rotter淋巴結淋陽性對病情預后有負面評價的影響。

3 討論

乳腺癌手術方式由擴大根治，到保乳手術[1]，從開放手術到微創術，但仍存一些爭議。改良乳腺癌根治術I式，單純乳腺切除+腋窩淋巴結清掃Auchincloss術[2-3]是目前外科醫生和患者接受并常用的手術方式，Auchincloss乳腺癌改良根治術后發癥少于擴大根治術,保留了胸大肌、胸小肌,但神經，保持胸部部分外形和患側上肢功能。另外保留胸大肌，切除胸小肌的Patey術也有應用。腋窩淋巴結是乳腺癌轉移最多處，因此清掃腋窩淋巴結各群和鎖骨下淋巴結意義重大，對于相對隱匿的沿胸外側神經分布于胸大小肌之間Rotter淋巴結，相比Patey術清掃淋巴結相對復雜些，必須將胸大肌牽拉后，以便清理Rotter淋巴結，胸肌間Rotter淋巴結清掃，可能會損傷到胸肌神經，應同時注意保護好胸肌神經。該組強調對Rotter淋巴結清掃，發生胸2例肌萎縮，可能與清少時結扎胸大小肌的血管和支配神經有關。

由于現在常規行腋淋巴結清掃，可引起術后上肢皮下淋巴回流滲漏，引起的皮膚下積液，體會作帶組織和遠端淋巴管一起結扎，但這有可能更多的引發上肢術后近期水腫，A組中Auchincloss術術后皮瓣下積液、患肢水腫各發生1例。兩組的手術時間，手術出血量，術后皮瓣壞死、皮瓣下積液、患肢淋巴水腫等方面，隨著技術發展和醫師臨床水平提高，不利恢復等情況漸漸減少，兩組在皮瓣壞死、皮瓣下積液、患肢水腫、胸肌萎縮、患肢抬舉困難、手術出血量、住院天數、住院費用等，差異無統計學意義 (P＞0.05)。該組164例Auchincloss術治療進展期乳腺癌的Rotter淋巴結淋陽性30例，發生率占總例數18.2%（30/164），竺美珍[4]回顧性分析浙大附屬邵逸夫醫院2007年1月1日—2009年12月31日期間收治的158例原發性乳腺癌行Rotter's)淋巴結清掃送病理檢查檢出率為17.7%（28/158），和該組結果相似。 該研究中Rotter淋巴結陽組ER、PR陽性、LuminalA型、HER-2過表達分別為 13.3%、10.0%、13.3%和 43.3%，和B組32.1%和 29.1%、39.6%和 9.0%相比，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明Rotter淋巴結轉移，常用伴有組疫組化和分子分型等諸多不利因素，由于進展期乳腺癌術后，通常需要按照St.Gallen及ASCO會議乳腺癌治療規范[5-6]，作術后序貫治療，特別是術后化療，依賴免疫組化和分子分型，以便進一步使用分子靶向治療。通常三陰乳腺癌發生轉移率高于Luminal型乳腺癌患者，ER、PR陰性將不利于患者于術后分子靶向治療，影響根治效果，有潛在少術后復發的危險，A組出現更高的HER-2過表達43.3%（13/30），更低的Luminal分子分型13.3%（4/30），可能是該組復發和3年生存率下降的主要原因。李勇[5]對184例乳腺癌手術對Rotter淋巴結進行病理送檢，檢出率和陽性率分別為 26.1%（48/184）、10.9%（20/184）， 陽性組和未檢出組、陰性組對比，ER陽性率、HER-2分別是2例（10%）、13 例（65%）和 61 例（44.9%）、44 例（32.3%）、13例（46.4%）、8例（25%），且差異有統計學意義。也顯示了病情復雜和預后不佳。

表1 兩組社會效益結果比較（±s）

表1 兩組社會效益結果比較（±s）

組別 手術時間（min） 手術出血量(mL)腋淋巴結送檢數(枚)住院時間（d） 住院費用（萬元）A組(n=30)B組(n=134)t值P值116±15 100±10 7.16 0.018 50±6 49±5 0.95 0.44 16±3 13±2 6.71 0.0214 18±2 17±1 3.99 0.057 1.3±0.2 1.2±0.2 1.73 0.2241

表2 兩組手術情況及近期并發癥比較[n（%）]

表3 兩組隨訪期間復發率、死亡率[n（%）]

該組研究Auchincloss乳腺癌改良根治術出現Rotter淋巴結陽性結果中，術后腋淋巴結標本檢出癌轉移高達29例（96.7%），比Rotter淋巴結陰性組出現38例（28.4%）更嚴重，說明相對嚴重病情和轉移范圍。A組相對多發生在TNM分期ⅢA期以上患者，在病程長、分期晚的進展期乳腺癌患者中，有著更高的Rotter淋巴結陽性率。臨床分期早期很少有發生，臨床分期Ⅲ期側有30例Rotter淋巴結為陽性。且A組中在3年隨訪期內，復發4例（13.3%），3年內死亡2例（6.67%），生存率低于對照組，嚴重影響患者生存率和生活質量，說明臨床和病理分期都與胸肌間淋巴結轉移有關，對照組僅有一例復發。柯章明等[7]回顧性分析240例乳腺癌改良根治術中，將胸肌間淋巴結單獨送病理檢查，患著的病理臨床資料用Logisitic回歸分析結果表明，患者病理分期與胸肌間淋巴結轉移顯著相關(P<0.001)。

乳腺癌規范化治療促進了臨床工作者的技術進步，為患者提供更安全實用的治療路徑，但早期發現早期治療，防患于未然仍是任重而道遠，比事后補救更具有現實意義。盡管術前影像檢查仍然為人們早期發現腫瘤提供了幫助，但是由于術前不能明確有無Rotter淋巴結轉移，但是經胸肌間徑路清掃腋窩水平Ⅲ組淋巴結還有有必要性而且提倡常規清掃[8]。改良乳腺癌根治Auchincloss術Rotter淋巴結的清掃應引起醫務工作者的重視。

綜上所述，進展期乳腺癌患者Auchincloss術后標本中Rotter淋巴結陽性，多出現在病情晚的病例，伴有腋淋巴結轉移，ER、PR陽性率低、HER-2過表達，分子分型LuminalA型少，術后病理分期pTNM級別高危、及預后不良，并影響其生存率。在作腫瘤切除腋窩淋巴陽清掃時，要重視胸肌間包含淋巴結的脂肪組織的清掃，細心分離保護胸肌，胸長、胸背血管神經，這些對上肢運動功能有重要作用，胸肌的神經盡可能保護。以減少術后并發癥和提高根治效果，減少術后復發。Rotter淋巴結陽性預后較差，3年生存率降低，對病情評價有負面評價的影響。乳腺癌行Auchincloss術應注重Rotter淋巴結清掃，胸肌間淋巴結陽性對患者近期和遠期生存率究竟有多大影響？仍是該課題必須進一步尋找更多臨床病例驗證，特別是希望有大綜資料和更多課題組加入研究。通過該課題的深入研究，希望為乳腺癌患者的手術治療改進，為更多患者受益。由于該組病例數不多，仍然在收集觀察驗證中，以期提高。