社康中心開展慢性病綜合管理的效果及其影響因素

肖瑞江

[摘要]目的 探討社康中心開展慢性病綜合管理的效果及其影響因素。方法 滾動式納入2015年10月～2016年12月沙河社康中心就診的慢性病患者，隨訪1年，觀察組納入500例，對照組納入550例，評價研究對象的服藥、運動、飲食、血壓、血糖、血脂等指標和健康知識知曉率以及慢性病控制的情況，分析慢性病綜合管理的影響因素。結果 觀察組的規律服藥率、定期運動率、規律飲食和作息率、血壓達標率、血糖達標率、血脂達標率、健康知識知曉率、疾病控制有效率高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；飲食不規律、作息不規律、服藥依從性差是影響慢性病控制效果的危險因素（P=0.000、0.041、0.015）。結論 社康中心慢性病的管理效果好，而飲食不規律、作息不規律、服藥依從性差是影響慢性病管理的危險因素。

[關鍵詞]社康中心；全科醫師；慢性病；綜合管理；影響因素

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（c）-0043-03

[Abstract] Objective To explore the effect and influencing factors of the comprehensive management of chronic diseases in the community health center. Methods Chronic disease patients who were treated in Shahe Community Health Service Center from October 2015 to December 2016 were dynamically recruited and followed up for 1 year， among whom 500 cases were involved in observation group and 550 cases were involved in control group. Indicators such as medication， exercise， diet， blood pressure， blood glucose and blood lipids， as well as the health knowledge awareness rate and control of chronic diseases of all the subjects were evaluated. In addition， the influencing factors of comprehensive management of chronic diseases were analyzed. Results The regular medication rate， regular exercise rate， regular diet， work and rest rate， standard blood pressure rate， standard blood glucose rate， standard blood lipid rate， health knowledge awareness rate and effective disease control rate of observation group were higher than those of the control group， with statistically significant difference （P<0.05）. The irregular diet， irregular work and rest， poor medication compliance were the risk factors for chronic disease control （P=0.000， 0.041， 0.015）. Conclusion The management of chronic diseases in the community health center is effective， while， irregular diet， irregular work and rest and poor medication compliance are the risk factors that influences the chronic disease management.

[Key words] Community health center； General practitioner； Chronic disease； Comprehensive management； Influencing factors

隨著工業化、城鎮化、老齡化進程的加快，我國慢性病發病人數快速上升，呈現高患病率、低治愈率的現狀，且致殘致死率高[1]，不僅影響患者的生活質量，同時也帶來嚴重的社會經濟問題。由此可見，慢性病的綜合管理干預迫在眉睫，而除了醫院治療，目前有研究開始探索轉變醫學模式、充分發揮社康中心的優勢來進行慢性病的綜合管理[2-4]，但目前此方面的證據尚不足，且缺乏大型社康中心的數據支持。沙河社康中心作為國家級示范社康中心，轄區人口近8萬人，且人流量大，本研究通過分析沙河社康中心慢性病患的管理情況，探討綜合管理的優勢及不足，為慢性病的綜合管理提供更多的科學依據。

1資料與方法

1.1一般資料

滾動式納入2015年10月～2016年12月深圳沙河醫院沙河社康中心就診的慢性病患者1200例。采用隨機分組法分為觀察組和對照組，每組各600例，隨訪1年，其中觀察組中途退出100例，對照組中途退出50例，最終觀察組納入500例，對照組納入550例。研究對象均簽署知情同意書，符合醫學倫理委員會的要求。觀察組平均年齡（44.03±7.137）歲；男256例，女244例；平均受教育年限（7.11±1.23）年。對照組平均年齡（43.63±6.941）歲；男292例，女258例；平均受教育年限（7.12±1.06）年。對照組155例在沙河市居住時間≤6個月，有345例在沙河市居住時間>6個月。觀察組175例在沙河市居住時間≤6個月，有375例在沙河市居住時間>6個月。對照組345例有醫保，155例無醫保；觀察組372例有醫保，178例無醫保。觀察組高血壓379例，糖尿病246例，冠心病269例，腦卒中175例，其他慢性病188例。對照組者高血壓415例，糖尿病296例，冠心病315例，腦卒中200例，其他慢性病患者208例。兩組的年齡、性別、教育年限、居住時間、有無醫保、慢性病分布情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。慢性病的納入標準[5]：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中以及其他慢性病。

1.2干預方法

觀察組采用綜合管理方法。①成立全科醫師小組：建立專用信息網絡服務系統；②初步評估：收集患者一般信息包括年齡、性別、醫保類型、文化程度、家庭地址、聯系方式、運動、飲食習慣、患病情況以及口服藥物等情況，評估患者初始狀態；③予以綜合管理：a.藥物規范化治療。以防治指南為標準，根據個體化差異，制定治療方案；b.飲食指導。根據疾病種類，指導患者低鹽低脂或糖尿病飲食，并保證規律飲食；c.運動指導。制定個體化運動方案；d.定期隨訪。根據患者的居住情況，全科醫師采用電話、網絡或面對面隨訪，保證綜合管理的有效實施。對照組采用一般行為干預方法。①初步評估（同上）：②健康知識宣教：成立慢性病患者交流小組，定期進行慢性病知識講座，開展義診等。

1.3評價標準[5]

1.3.1血壓、血糖、血脂的標準 血壓控制在140/90 mmHg以下；血糖達標：空腹血糖控制在7.0 mmol/L；血脂達標：三酰甘油控制在1.5～2.2 mmol/L，總膽固醇控制在3.35～6.45 mmol/L。

1.3.2健康知識知曉率 采用健康教育調查表對患者的健康知識的知曉情況進行調查，滿分100分，健康知識知曉率=答對健康知識數目總數/調查健康知識總數（每份問卷健康題目數×調查人數）×100%。

1.3.3疾病控制情況 效果顯著為患者病情穩定，血壓、血糖、血脂無波動，規律服藥，飲食規律，適當運動；有效是指患者病情穩定基本穩定，血壓、血糖和血脂無明顯波動，規律服藥，飲食規律；無效指患者病情反復，血壓、血糖和血脂波動幅度大，藥物依從性差，飲食不規律。疾病控制有效率=（顯著+有效）例數/總例數×100%。

1.4統計學方法

經統一培訓的研究人員整理、錄入數據，研究小組組長進行核對。采用SPSS 17.0進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，多因素分析采用二元Logstic回歸法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組慢性病控制指標的比較

觀察組的規律服藥率、定期運動率、規律飲食和作息率、血壓達標率、血糖達標率、血脂達標率、健康知識知曉率、疾病控制有效率高于對照組，差異均有統計學差異（P<0.05）（表1）。

2.2慢性病控制效果的影響因素分析

以疾病控制有效為因變量，有無規律服藥、有無定期運動、有無規律飲食、有無規律作息為自變量，采用進入法進行二元Logstic回歸，結果顯示：飲食不規律、作息不規律、服藥依從性差是影響慢性病控制效果的危險因素，而定期運動是慢性病控制效果的保護因素（P<0.05）（表2）。

3討論

慢性病為終身性疾患，病痛和傷殘不僅嚴重影響患者的健康和生活質量，且極大地加重了家庭和社會的經濟負擔。隨著生活方式的改變、社會壓力的增加，慢性病的發病率逐年升高[6]，且發病年齡也似乎有年輕化的趨勢[7-8]，危害健康。而通過對社區慢性病的管理，采取有計劃的全面的持續的指導干預，是降低慢性病的致傷、致殘、致死率，提高慢性病的治療效果，減少并發癥的有效措施。

本研究結果提示，觀察組予以綜合管理后，其規律服藥、定期運動、規律飲食、血壓達標、血糖達標、血脂達標的人數比例均高于對照組，慢性病的整體控制效果比對照組更好，與既往研究結果基本一致[9-11]。提示以全科醫師成立慢性病管理小組，進行有計劃的全面的持續的指導干預，可有效地提高慢性病的顯效率，減少并發癥的發生。既往研究多采取干預措施前后進行對照比較[12-13]，本研究采用設置對照組進行慢性病管理效果比較，而研究結果一致，為慢性病的綜合管理提供了不同角度的科學依據。

本研究以慢性病管理效果為因變量進行了危險因素分析，發現飲食不規律、作息不規律、服藥依從性差是慢性病控制效果的危險因素，提示關于慢性病管理方面應重點關注以上因素，這與沙河地區人民生活習慣和節奏有關。此外，深圳沙河醫院沙河社康中心作為國家級示范社康中心，就診量大，流動量大，對于居住時間較短的慢性病患者，研究成員采取網絡就診的方式，對其進行慢性病綜合管理，效果尚可。而我國流動人群有逐年升高的趨勢[14-15]，因此對于此類人群的慢性病管理是不可忽視的，可能是慢性病研究的重點方向。

綜上所述，以社康中心為基點，成立全科醫師管理小組，進行慢性病綜合干預，可提高慢性病的治療效果。而影響該模式管理慢性病的危險因素主要有患者飲食作息不規律、服藥依從性差等。因此，飲食、服藥規律是慢性病管理過程中的重點。此外，流動人群是慢性病管理的特殊人群，需要更多關于此類人群慢性病管理的相關研究。

[參考文獻]

[1]陳劍鋒，肖月，胡萍，等.上海市某社區65歲以上老年人中醫體質調查分析[J].西部中醫藥，2016，29（8）：71-75.

[2]吳志軍，簡偉研.老年慢性病患者社區健康管理服務可獲得性及社會決定因素研究[J].中國全科醫學，2015，18（28）：3469-3472.

[3]何歡，王暢，甄清，等.吉林省慢性病患者社區衛生服務利用現狀調查[J].中國公共衛生，2014，30（10）：1247-1249.

[4]郇建立，HUAN Jian-li.慢性病的社區干預：芬蘭北卡項目的經驗與啟示[J].中國衛生政策研究，2016，9（7）：8-14.

[5]宋露露，姚夢娜，王艷嶺，等.慢性病防治指南的評價研究[J].當代醫學，2017，23（15）：186-189.

[6]施小明.我國慢性病防控現狀和幾個重要的流行病學問題[A]//第七次全國流行病學學術會議暨中華預防醫學會流行病學分會、中華醫學會中華流行病學雜志編輯委員會第七屆換屆會議論文集[C].2014.

[7]劉婷.寧夏居民主要慢性病及其危險因素調查研究[D].銀川：寧夏醫科大學，2015.

[8]周園園.山東省社區人群腦卒中和其它慢性病的流行病學特征分析[D].濟南：濟南大學，2016.

[9]劉盈，張開金，湯仕忠，等.城市社區常見慢性病綜合防治模式探索[J].中國全科醫學，2013， 6（1）：76-78.

[10]洪霖.全科醫療模式防治社區慢性病的效果探究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2016，37（20）：2578-2579.

[11]黃岳岳.上海市涼城社區實行家庭醫生后慢性病管理效果評價[J].中國初級衛生保健，2017，31（2）：25-26.

[12]羅潔，陸松儀，郭欽源.柳州市社區居民慢性病健康教育干預效果評價[J].中國健康教育，2013，29（11）：1043-1044.

[13]郝素娟，李惠玲，李勛，等 醫護合作型團隊對社區慢性病的干預效果[J].中華現代護理雜志，2013，19（2）：139-141.

[14]劉春霞，祖香雨，許靚，等.秦皇島市海港區18歲以上流動人群高血壓病流行病學調查[J].中國健康教育，2015， 31（6）：564-566.

[15]王明媚.對城鎮化進程中流動人群突發事件的思考[J].貴州警官職業學院學報，2015，27（2）：89-93.

（收稿日期：2018-04-13 本文編輯：崔建中）