早期規范康復是降低腦卒中致殘風險的有效方法

潘鋒

國家衛生健康委員會腦卒中防治工程委員會最新發布的《中國腦卒中防治報告2017》指出，腦卒中具有高發病率、高致殘率和高死亡率特點，中國是全球腦卒中發病率最高的國家之一，每年新發腦卒中患者約200萬人，其中70%至80%的腦卒中患者因殘疾而不能獨立生活。在2018年5月5日北京舉行的“中國腦卒中大會—腦卒中智慧康復論壇”上，中國康復研究中心副主任、北京博愛醫院副院長張通教授向記者介紹了腦卒中康復治療技術新進展。他強調，規范的早期康復流程和康復治療方案對降低患者致殘風險，提高生存質量具有十分重要的意義。

指南指導卒中早期規范康復

張通教授說，近年來國內外開展了多項腦卒中早期康復規范化研究，如根據世界衛生組織（WHO）《國際功能、殘疾和健康分類》（ICF）開展的多項腦卒中康復和殘疾評定研究等，相繼發布了多個指南或規范，包括2016年美國心臟協會和美國腦卒中協會制訂的《成人卒中康復與恢復指南》，2017年澳大利亞制定的《腦卒中管理指南》；2014年3月《中國腦卒中康復路徑》發布，2017年6月《中國腦卒中早期康復治療指南》發表，該指南面向綜合醫院神經內科醫師，按照簡單實用原則推薦臨床評價和治療共識性意見，以期在我國綜合醫院神經內科更好地推廣普及腦卒中早期規范化康復。

張通教授介紹，上述文獻和指南給出了腦卒中早期康復的規范化要求，主要包括腦卒中早期康復組織管理、ICF分類標準研究、早期康復開始時機、早期康復訓練強度、腦卒中后吞咽障礙的康復和營養管理、重復經顱磁刺激在早期腦卒中康復中應用、腦卒中后肌張力變化和痙攣康復等內容。腦卒中康復治療不能由一兩個人完成，應采取多學科多專業人員的團隊（腦卒中單元）工作方式。腦卒中單元有很多種類型，如早期ICU腦卒中單元、后期綜合內科腦卒中單元、康復腦卒中單元等。康復治療團隊小組成員包括康復醫師、PT治療師、OT治療師、心理治療師、康復工程師、社會工作者、中醫醫師、文體治療師和言語治療師等，康復醫師為組長，帶領由不同治療師組成的團隊，以患者為中心開展腦卒中早期規范康復治療。

為貫徹國家衛生健康委員會深化醫藥衛生體制改革，進一步推進臨床路徑管理工作的指示精神，受國家衛生健康委員會委托，中國康復研究中心2016年牽頭探索制定了我國首個腦卒中康復臨床路徑。該臨床路徑對腦卒中患者入院當天、第3天、第7天直至出院，分別給予什么樣的康復治療及康復治療流程、康復治療內容、出院標準和回歸家庭和社區的標準等，都有明確要求。數字化是腦卒中康復臨床路徑信息化建設的重要內容，有利于臨床路徑的快速實施與推廣應用，信息化管理系統為臨床路徑實施效果評估與分析提供技術支撐。

張通教授介紹，在“十二·五”國家科技支撐計劃課題支持下，中國康復研究中心開展了腦卒中康復ICF分類標準的相關研究，建立了腦卒中康復評價ICF數據庫。該研究采用WHO發布的ICF分類標準作為腦血管病評估基本框架，建立了數字化腦血管病ICF康復數據庫系統，系統可對腦血管病患者功能狀態進行評定。研究顯示，在身體功能（ICF-b）方面，步態、肌肉力量、隨意運動控制、肌肉耐力和運動耐受功能是影響身體功能的主要因素。通過系統軟件幫助，醫生和康復治療師實現了ICF規范化操作，對關鍵控制點可進行細化和量化，有效地指導和規范了康復治療工作。該系統還使較為復雜和大量的ICF標準條目和量表，通過軟件輔助形成可操作步驟，實現了ICF標準使用規范化和簡單化。ICF分類與臨床常用的其他量表具有相關性，能夠相互對接。張通教授說，ICF分類標準主要用于對腦卒中患者殘疾狀態評估。ICF作為一個平臺讓不同機構或部門有了共同的語言，如醫院醫生、交通部門、教育部門都可以用同一標準來討論患者殘疾狀態，以利于達成共識。ICF數據庫為腦卒中康復提供了一個高效交流和研究平臺，目前已有57家三甲醫院參與合作，收集病例超過4600例。

早期康復有助減輕功能殘疾

張通教授強調，腦卒中早期康復已被業界所認同。腦卒中康復的目的是促進患者功能恢復和獨立，在患者能耐受的情況下應盡早開始康復，康復訓練強度應遵照循序漸進的原則。有研究表明，腦卒中7天之內開始康復比14天后開始康復，患者運動功能和ADL能力有明顯提高。“十一·五”國家科技支撐計劃課題“腦血管病早期康復的研究”中，有關早期康復開始時間的多中心對照研究顯示，腦血管病病情穩定后，患者分別于第2天、第5天、第8天開始康復治療，1個月后患者運動功能和日常生活能力沒有差異。2015年，Bernhardt等關于超早期康復的多中心系列研究結果顯示，腦卒中發病后24小時內開始運動康復是安全有效可行的，可以促進患者移動能力恢復，但3個月后步行能力和總體神經功能評分，較24小時后開始康復效果差。AVERTIII試驗康復強度效應分析顯示，每延遲1小時訓練，3個月后預后良好可能性減少1%，每增加1節訓練，3個月后預后良好可能性增加13%，獨立行走50米可能性增加66%，3個月后病死率下降22%，神經系統進展或復發減少11%。2017年發布的《中國腦卒中早期康復治療指南》建議，應盡早介入康復治療，輕到中度患者在發病24小時后，可以進行床邊康復或早期離床期康復訓練。美國《成人卒中康復與恢復指南》等也推薦盡早康復，但沒有給出明確時間窗。張通教授認為，腦卒中24小時后至一周內開始康復是合理的。

急性期康復干預是腦卒中整體治療體系中的重要組成部分，是影響腦卒中預后的重要原因。張通教授認為，由于腦卒中患者的病因、發病機制、病情輕重和并發癥等各不相同，因此腦卒中急性期康復干預難度較大。患者年齡大小、身體狀況、是否有并發癥或其他器官損傷等，都會對訓練強度選擇產生影響，腦卒中早期康復訓練強度最好是個體化的，康復訓練應循序漸進，訓練強度要考慮患者體力、耐力和心肺功能等情況。

Karges J和Kwarkel等認為，在條件許可的情況下，開始階段每天至少45分鐘康復訓練能夠改善患者功能，適當增加訓練強度是有益的。Miller等研究認為，住院康復機構在患者能耐受情況下，開展每天3小時、每周5天的康復訓練是可行的，訓練內容包括物理治療、作業療法、言語訓練以及必要的康復護理等。“十二·五”國家科技支撐計劃課題也開展了關于康復訓練強度研究，按照規范的運動功能康復訓練方法比較了每天訓練90分鐘、135分鐘和180分鐘三個組1個月后的訓練效果，結果顯示，每天患者康復訓練135分鐘可以獲得較好的運動功能并有利于節約康復資源。

張通教授介紹，腦卒中后早期患者肢體多呈現遲緩性癱瘓，但隨著病情恢復和主動運動增加，癱瘓肢體肌張力逐漸增高并出現痙攣。痙攣治療要早識別、早處理，治療應該是階梯式的。當局部肢體肌肉痙攣影響功能和護理時，可使用A 型肉毒素局部注射，康復訓練結合早期局部注射A 型肉毒素，可減少上下肢痙攣程度和改善肢體功能。

此外，張通教授還強調了改善腦卒中后吞咽障礙的重要性。吞咽障礙是腦卒中患者常見癥狀，應對策略是早期發現、全面評價、針對性管理，目的是保證患者能夠安全、充分、獨立地攝取足夠的營養和水分。早期要進行吞咽功能臨床床旁評價，判斷患者是否存在吞咽功能障礙。飲水試驗陽性者可行VFSS或FEES檢查，飲水試驗陰性者仍需注意是否存在隱匿性誤吸。口輪匝肌訓練、舌運動訓練、增強吞咽反射能力訓練、咽喉運動訓練、空吞咽訓練等都是可選擇的吞咽功能訓練方法。此外還要建立一個由康復醫師、康復護士和營養師等組成的進食營養管理小組，入院48小時內對患者進行營養篩查，對存在營養不良或進食困難的患者給予營養支持，對不能經口維持足夠營養和水分的患者，應考慮給予經鼻胃管腸內營養，需要長期管飼的患者，應定期評估營養狀態和吞咽功能。張通教授表示，現代康復理論和臨床實踐證明腦卒中后進行有效的規范化早期康復能夠加速病程好轉，減輕患者功能殘疾。

新技術助力早期康復

在采訪中，張通教授還介紹了重復經顱磁刺激（rTMS）、智能康復等新技術在腦卒中康復中的應用。在運動功能恢復治療方面，高頻（20赫茲）rTMS刺激患側手運動區聯合任務導向鏡像治療與單純rTMS治療比較，能顯著改善亞急性期腦卒中患者手精細功能。多項研究顯示，不同刺激頻率、單側或雙側等不同刺激作用方式對上肢功能和手功能恢復均有一定作用，但rTMS對下肢功能康復研究相對較少。雖然rTMS對腦卒中患者運動治療研究較多，但尚未明確最佳參數和模式。rTMS治療腦卒中后失語癥研究顯示，雙側干預比單側干預更能促進失語癥患者恢復，但針對某種類型失語癥的治療研究還有待深入。rTMS治療腦卒中后吞咽障礙的刺激部位是左側、右側咽皮質運動區。研究表明，不同頻率對腦卒中后吞咽障礙患者均有療效。rTMS治療腦卒中后認知功能的刺激部位是左側、右側前額葉背外側皮質區。不同rTMS刺激方式對腦卒中后認知障礙均有治療作用，但由于認知障礙有多種不同類型，因此需要進一步細化研究。在 rTMS治療腦卒中后情緒障礙方面，有研究發現，低頻或高頻rTMS均可顯著改善腦卒中后抑郁，且具有良好安全性。多個研究證實不同刺激模式、不同治療參數，對腦卒中后焦慮抑郁均有較好療效。

張通教授說，智能康復是目前腦卒中后早期康復的研究熱點，特別受到關注的研究課題包括，早期智能康復何時介入和使用怎樣的智能康復方法等。智能康復簡稱康復機器人，包括不同感覺運動障礙輔助和規劃各種不同康復方案等，近年來康復機器人已逐漸被醫生和患者所接受，成為神經康復領域一個非常重要的治療手段。

康復機器人主要涉及人機接口技術和腦機接口（BCI）技術兩個方面的內容。人機接口技術是一種肌電接口技術，通過肌電圖檢測，醫師可以做出肌疲勞癥、重癥肌無力、肌強直、肌萎縮等各種肌病的臨床診斷，同時還可通過對人體表面肌電某些特征的識別來驅動康復設備。腦機接口技術是多學科交叉研究，涵蓋計算機科學、生物醫學、神經信息學、認知科學、神經工程、神經科學等核心學科。腦機接口系統組成包括信號采集、特征提取、模式識別（翻譯算法）和控制命令輸出。腦機接口主要有穩態視覺誘發電（SSVEP）和運動想象（MI）兩種形式。當人眼視網膜接受3.5赫茲至75赫茲頻率視覺刺激時，人腦也會產生相同頻率（或波幅）的電活動，利用穩態視覺誘發電可驅動外接康復設備，可用于注意力缺陷癥治療和小兒多動癥治療等。MI是指讓患者反復想著一個動作，造成人腦部分區域電活動集中，將這些腦電信息提取出來后可驅動康復設備，從而協助患者進行康復訓練。但目前對于手指運動等精細活動的腦電信息提取，還存在很多技術難點。

虛擬現實（VR）是采用以計算機技術為核心的現代高新技術生成逼真的視、聽、觸覺一體化的虛擬環境。腦卒中后運動康復是虛擬現實技術應用最關鍵領域之一。現有的研究結果表明，虛擬現實對早期運動康復治療有效，早期虛擬現實康復訓練有助提高患者認知功能。越來越多的研究顯示，虛擬現實技術對大多數腦卒中慢性期患者康復治療可能是有效的。

建立卒中康復服務新模式

張通教授介紹，最新發布的《中國腦卒中防治報告2017》強調，腦卒中康復是以改善功能、提高患者生活自理能力和生存質量為目標，是降低腦卒中致殘率、減輕家庭和社會負擔的有效方法。通過近年來的臨床實踐，我國已形成循環小組訓練（CCT）、區域三級康復網絡體系和遠程醫療等卒中康復服務新模式。CCT是將數名患者與康復人員組成小組，制定個體化康復方案，循環訓練并逐漸增加難度，是延長康復時間和降低康復成本的一種新模式。國外學者薈萃分析表明，CCT可有效改善亞急性期及慢性期卒中患者下肢運動功能。武漢市中心醫院開展了一項隨機對照研究，由4名患者和1名康復師組成一個CCT小組，與對照組以一對一的方式進行康復訓練，8周后兩組日常生活能力、上肢功能均得到改善，但CCT組功能改善更顯著且焦慮和抑郁療效優于對照組。

上海市徐匯區通過建立三級康復網絡體系，促進了將醫療機構康復向社區康復延伸的推廣。其主要內容包括：制定統一的康復評定、診斷和治療標準；搭建數字化網絡平臺，同步共享患者診療信息；集中培訓康復人員，提高社區康復診療水平等。區域三級康復網絡體系不僅使康復評定治療更加規范化，而且保證了患者由醫療機構向社區轉診康復的延續性和一致性。回顧對照研究表明，區域三級康復網絡體系有助提高腦卒中患者獨立生活能力和生活質量。

遠程醫療正在被越來越多地運用到腦卒中康復治療領域。上海市第五人民醫院開展了一項隨機對照研究，遠程康復組患者在家中通過遠程診療系統，在康復師指導下進行運動康復治療，對照組在醫院康復門診接受相同治療，8周后兩組患者功能獨立性、平衡力均有顯著提高，兩組間療效無顯著差異。該研究表明，遠程醫療可應用于腦卒中運動功能康復，其療效與門診康復相近。除改善運動功能和認知功能外，遠程康復可用于評估患者吞咽功能，緩解照料者抑郁情緒等。張通教授說，腦卒中早期規范化康復的根本目的是預防并發癥，最大限度地減輕障礙和改善功能，終極目標是使患者回歸家庭、回歸社會。

專家簡介

張通，主任醫師、教授、博士生導師。現任中國康復研究中心副主任、北京博愛醫院副院長。兼任中華醫學會神經病學分會全國常委，中華神經病學會神經康復專業組組長，中國康復醫學會腦血管病專業委員會副主任委員等職。長期從事神經病學、腦血管病學、腦外傷、神經系統退行性病以及神經康復學等方面研究，以第一完成人獲得北京市科技進步獎多項，主持或參與多項國家級、省部級科研課題研究。