腹股溝巨大滑疝并馬鞍疝1例報(bào)道

彭宣福 魯洋 王堯 王德良

（1綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 四川 綿陽(yáng) 621000）

（2三臺(tái)縣第二人民醫(yī)院 四川 三臺(tái) 621000）

腹股溝滑動(dòng)性疝在臨床上極少見，是腹股溝疝分型難復(fù)性疝中的一個(gè)特殊類型[1]，由于臨床上對(duì)其缺乏足夠認(rèn)識(shí)，極易誤診，導(dǎo)致術(shù)中誤傷膀胱、結(jié)腸等。近期我院收治1例腹股溝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)巨大滑疝并馬鞍疝的特殊病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料

1.1 治療

入院后排除手術(shù)禁忌癥后急診在持續(xù)硬膜外麻醉下行手術(shù)治療。

1.1.1 術(shù)中見左側(cè)腹股溝區(qū)腹外斜肌腱膜薄弱，腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及提睪肌薄弱，部分纖維化，精索結(jié)構(gòu)無(wú)法辨認(rèn)，腹股溝區(qū)下方疝囊壁呈瘢痕樣增厚延及陰囊，睪丸萎縮；腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)有長(zhǎng)約70cm小腸腸管掉入陰囊，彼此致密粘連。腹壁下動(dòng)脈外側(cè)有長(zhǎng)約30cm乙狀結(jié)腸段連同系膜及左側(cè)腹膜一并滑入陰囊，與睪丸致密粘連。腹橫筋膜薄弱。整個(gè)疝囊由部分腹膜、乙狀結(jié)腸系膜及側(cè)腹膜和后腹膜構(gòu)成，在陰囊內(nèi)粘連成團(tuán)，無(wú)法還納入腹。

1.1.2 操作方法 于腹股溝管內(nèi)環(huán)上方沿正常腹膜組織邊緣向下方游離小腸，松解小腸粘連后還納入腹。距乙狀結(jié)腸2cm處剪開側(cè)腹膜，重建乙狀結(jié)腸系膜，游離乙狀結(jié)腸還納入腹，將游離小腸段的腹膜與乙狀結(jié)腸上殘余的側(cè)腹膜縫合，關(guān)閉腹腔。游離腹膜前間隙，行腹膜前間隙無(wú)張力性疝修補(bǔ)，于精索后方折疊縫合薄弱的腹橫筋膜重建內(nèi)環(huán)，精索腹壁化，于腹外斜肌腱膜下方強(qiáng)化腹股溝前壁。術(shù)中徹底止血，陰囊內(nèi)放置血漿引流管。

1.1.3 結(jié)果 手術(shù)操作順利術(shù)，術(shù)中出血約10ml；術(shù)后6小時(shí)開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，并給與小茴香腹部熱熨，術(shù)后24小時(shí)開始下床活動(dòng)并可聞及腸鳴音，術(shù)后約36小時(shí)恢復(fù)肛門主排氣排便，術(shù)后無(wú)血清腫、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。

2.討論

2.1 腹股溝滑疝的形成原因

腹股溝滑疝系由部分腹膜后內(nèi)臟連同疝囊的囊壁共同脫出，構(gòu)成疝囊壁的一部分，常發(fā)生于斜疝、直疝，多見于右側(cè)，左右發(fā)病率為1∶6[1]。較為常見的劃出器官為結(jié)腸，盲腸，膀胱，子宮等部位。

2.2 臨床表現(xiàn)及診斷

腹股溝滑疝多見于病程長(zhǎng)、高齡、肥胖、巨大的完全性斜疝，癥狀與斜疝類似，常呈難復(fù)性，但很少發(fā)生嵌頓，脹痛稍重，主要特點(diǎn)是腫塊不能回納消失，尚有消化不良及便秘癥狀，結(jié)腸滑動(dòng)疝回納時(shí)偶感腸鳴音，膀胱滑動(dòng)疝可伴膀胱刺激癥狀，部分患者有便秘，排尿時(shí)疝塊脹痛，小便分期排出不盡感，常誤診為斜疝或其它疾病。常于手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝內(nèi)容物如膀胱、結(jié)腸為疝囊一部分而確診[2]。

2.3 治療

腹股溝滑動(dòng)疝手術(shù)是唯一可治愈方法，手術(shù)的目的在于切除存在的疝囊，還納疝出的內(nèi)臟，重建完整的腹腔，重建腹股溝管[3]。滑動(dòng)疝最主要危險(xiǎn)在于手術(shù)中未能識(shí)別內(nèi)臟是疝囊的一部分，特別是復(fù)發(fā)性滑動(dòng)疝，局部解剖不清，切開疝囊時(shí)致腸管、膀胱等損傷。手術(shù)目的在于確定解剖關(guān)系，游離內(nèi)臟，切除可能存在的疝囊，縮小內(nèi)環(huán)，行無(wú)張力修補(bǔ)。目前以腹膜前間隙無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)為主，必要時(shí)可行腹腔減容手術(shù)。我院該例患者為復(fù)發(fā)性滑疝，且疝囊巨大，疝型呈馬鞍疝改變，內(nèi)容物為已致密粘連的小腸和乙狀結(jié)腸，因有粘連及瘢痕，加大了術(shù)中分離難度，對(duì)疝囊結(jié)構(gòu)的辨認(rèn)、對(duì)粘連組織的精細(xì)化分離、正確的分離出腹膜前間隙行無(wú)張力性疝修補(bǔ)，是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。

2.4 體會(huì)

臨床醫(yī)師要正確認(rèn)識(shí)腹股溝滑動(dòng)疝的少見及復(fù)雜性，手術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)和剝離是防止誤傷及漏診的關(guān)鍵。對(duì)于高齡、病史較長(zhǎng)、難復(fù)性疝、疝囊大，或者內(nèi)環(huán)巨大，還納后疝迅速出現(xiàn)的患者，應(yīng)當(dāng)考慮有滑疝的可能。術(shù)前應(yīng)當(dāng)充分檢查，了解疝的大小、疝內(nèi)容物、疝環(huán)口以及腹腔內(nèi)情況。有條件的醫(yī)院術(shù)前可行下腹部彩超檢查，明確膀胱位置，若無(wú)嵌頓可以行鋇劑灌腸X線攝影或者膀胱造影檢查判斷有否大腸或膀胱滑入疝囊的可能；必要時(shí)可行螺旋CT檢查，了解疝內(nèi)容物與腹腔的關(guān)系和腹腔容積及腹壁缺損情況；明確診斷及術(shù)前評(píng)估，才能減少并發(fā)癥發(fā)生，取得良好的治療效果。

附：術(shù)中圖片