OSAHS患者心律失常及nCPAP治療對其的影響

金鎮華

（杭州市蕭山區第一人民醫院 浙江 杭州 311200）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是一種常見的臨床病癥，以睡眠時反復呼吸暫停和低通氣為特征，導致間歇低氧和睡眠結構紊亂，出現打鼾、憋氣，晨起頭痛，白天嗜睡，記憶力下等臨床表現。早期國外資料顯示，OSAHS在成年人中的發病率為2%～4%，近年有研究認為OSAHS在成年人中的發病率超過16%[1]。近年來隨著研究的深入，其伴發的疾病日益受到重視。人們清楚地認識到OSAHS發病的主要環節雖然在上呼吸道，但卻會影響到多個器官系統，其中對心血管系統的損害尤為突出，目前普遍認為自主神經系統功能紊亂可能是OSAHS導致心血管系統并發癥如心律失常的原因之一。經鼻持續氣道內正壓通氣治療（nasal continuous positive airway pressure，n-CPAP）對OSAHS患者的療效確切，是目前公推的OSAHS首選治療手段[2]。但其對OSAHS并發心律失?；颊叩寞熜а芯可胁欢?，本文的目的在于進一步分析OSAHS患者心律失常情況，探討nCPAP對OSAHS患者心律失常的影響。

1.資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年1月—2016年7月間因睡眠打鼾在杭州市蕭山區第一人民醫院門診及住院就診患者201例，經多導睡眠圖（PSG）監測確診OSAHS 137例，剔除有嚴重腦、腎臟及肝臟疾病，繼發性高血壓，慢性心力衰竭，慢性阻塞性肺病、哮喘等可引起慢性缺氧的呼吸系統疾病，口服避孕藥、交感神經抑制劑、洋地黃制劑等患者后確定入組90例，另選PSG檢測正常健康體檢人員30例為對照組，OSAHS組與對照組性別、年齡匹配。OSAHS患者按病情嚴重程度分為：輕度31例，中度29例，重度30例。

1.2 研究方法

所有研究對象均采用美國飛利浦偉康公司生產的alice5 PSG監測儀行多導睡眠圖（PSG）檢查，記錄呼吸暫停低通氣指數（AHI）、氧減指數（ODI4）、最低血氧飽和度（LSaO2）等參數。監測時間至少7h，檢查前囑受試者1周內不服用對睡眠有影響的藥物，檢查當天不飲酒、咖啡和茶。次日對患者進行24 h動態心電圖監測，記錄各心律失常類型及次數，全部檢測數據均經電腦自動回放，人工重新分析修正。篩選中、重度OSAHS患者16例，行n-CPAP治療3月后再次復測動態心電圖及PSG，記錄各參數，進行自身前后對比分析。

1.3 OSAHS及心律失常診斷標準

OSAHS診斷標準參照2011年中華醫學會呼吸病學分會制定的診治指南，OSAHS嚴重程度劃分：5次/h＜AHI≤15次/h為輕度，15次/h＜AHI≤30次/h為中度，AHI＞30次/h為重度。

心律失常診斷標準[3]：①快速性心律失常（房性、交界性、室性早搏或心動過速）；②緩慢性心律失常（竇性心動過緩、竇性停搏、竇房阻滯、房室阻滯、室內阻滯）。其中竇性心動過速是指在睡眠中竇性心率高于90次/分鐘；竇性心動過緩是指在睡眠中竇性心率低于40次/分鐘；心搏暫停是指心跳暫停超過3秒[4]。

1.4 n-CPAP治療

同意接受n-CPAP治療的16例重度OSAHS患者，經過壓力滴定后按所滴定的壓力每晚給予nCPAP治療，每晚治療時間不少于7h。于治療3月后重復24h動態心電圖、PSG監測。

1.5 統計學處理

采用SPSS17統計軟件進行統計學分析，計數資料用（%）表示，進行χ2檢驗，多組資料兩兩比較χ2分割法，P＜0.008表示差異有顯著性，治療前后比較采用McNemar檢驗，P＜0.05表示差異有顯著性，P＜0.01表示差異有極顯著性。

2.結果

2.1 各組心律失常的比較

OSAHS組各型心律失常發生率較對照組升高，詳見表1。

表1 OSAHS與對照組心律失常的比較[n（%）]

2.2 n-CPAP治療前后心律失常的比較

n-CPAP治療后OSAHS患者室性早搏發生次數較治療前顯著減少（P＜0.01），房性早搏較治療前減少（P＜0.05）。見表2。

表2 n-CPAP前后心律失常的比較[n（%）]

3.討論

OSAHS由于睡眠時反復上氣道塌陷，從而導致呼吸暫停和低通氣，睡眠中反復覺醒，正常睡眠結構破壞引起白天嗜睡、注意力減退，并且由于低氧血癥、高碳酸血癥，可使機體發生一系列病理生理變化[5]，導致多系統功能損害，尤其是心血管系統，可導致心力衰竭、心律失常、心肌梗死，嚴重者可夜間猝死。目前關于OSAHS并發心律失常的發病機制尚未完全明確，可能與以下機制有關：長期間歇低氧、自主神經功能紊亂及其對心血管系統的長期損害造成的高血壓、心肌缺血、心臟結構的改變等。目前研究認為OSAHS與心律失常之間存在顯著關系，Simantirakis等[6]通過安裝植入性心電循環記錄儀記錄OSAHS患者心律變化，發現47%的患者有心律失常，且大部分發生在夜間。AlonsoFemandez等[7]發現95%的OSAHS患者出現心律失常，黃文等[8]發現OSAHS組的心律失發生率為51.1%，顯著高于單純鼾癥患者10.0%，心律失常的發生率隨OSAHS嚴重程度增加而顯著增加，明顯集中于中重度患者（中度約55.5%，重度約70.0%）。

本研究中OSAHS組各型心律失常發生率較對照組升高，以室性早搏、竇性心動過緩明顯，室性早搏輕、中、重度組發生率分別為23.33%、30.00%、60.00%，對照組發生率為16.67%。竇性心動過緩輕中重度OSAHS組發生率分別為20.00%、17.67%、56.67%，對照組發生率13.33%，重度0SAHS組與對照組比較，差異有顯著性（P＜0.008）?？梢婋S著OSAHS嚴重程度加重，心律失常發生率升高。這與國外的臨床研究基本一致。研究發現OSAHS患者睡眠中反復出現心臟自主神經調節功能改變，副交感神經興奮轉為交感神經興奮時，可引起心率增快、血壓升高，常發生室性異位搏動，可誘發心肌異位興奮點閾值降低，出現各種心律失常；同時，迷走神經抑制惡性心律失常的保護作用減弱，室顫閾值降低，易發生惡性心律失常導致猝死[7]。一項回顧性研究分析112例生前做過多導睡眠監測的心源性猝死患者發現，合并OSAHS患者在夜間死亡者達46%，而未合并有OSAHS的患者夜間死亡的比例僅21%[9]。GamiAs等研究發現OSAHS患者呼吸暫停低通氣指數（AHI）和血氧飽和度與心律失常明顯相關，是預測心源性猝死風險的較好指標[10]。本研究中重度OSHAS患者竇性心動過緩明顯高于對照組，可能與呼吸暫停早期由于低氧血癥導致迷走神經興奮，致使心率減慢，隨著呼吸的恢復交感神經興奮性增強，迷走神經受抑制，從而使總的迷走神經張力降低?？梢娦呐K自主神經調節功能改變可能是導致OSAHS患者心律失常的重要機制之一。

目前認為CPAP是治療OSAHS最有效的和臨床首選方法。CPAP通過外加的持續正壓從而保持在整個睡眠期間上氣道開放，消除呼吸暫停和低通氣事件，提升血氧水平，改善癥狀。國外許多研究表明，n-CPAP治療有利于OSAHS患者心律失常的改善，能有效減少80%～90%OSAHS患者心律失常的發生[11]。表明n-CPAP不但有效改善OSAS患者的低氧血癥，而且可有效減少或消除心律失常的發生。Simantirakis等[6]觀察到23例0SAHS合并緩慢性心律失常患者經n-CPAP治療8周后，14例患者緩慢性心律失常消失，16例患者竇性停搏消失；治療10個月后沒有記錄到心律失常。

本研究中室性早搏發生次數較治療前顯著減少（P＜0.01），房性早搏較治療前減少（P＜0.05），說明n-CPAP治療能有效減少心律失常的發生。房性心動過速、竇性心動過緩、房室傳導阻滯均較前減少，2例室性心動過速患者經治療后均消失，但尚無統計學意義，可能原因：第一，樣本量太小，未來需要更大樣本量的隨機對照研究來證實。第二，部分重度OSAHS患者因長期缺氧有著更持久的自主神經功能損害，進而并發心血管系統疾病，造成部分自主神經功能的損害是不可逆的。第三，也可能與我們CPAP治療的時間過短相關，尚不能使受損的自主神經功能恢復正常，先前報道認為需要長期的CPAP治療來降低交感神經的激活[12]，這需要更嚴格的篩選病例，延長治療時間等來進一步確定。

綜上所述，OSAHS患者心律失常的發生率明顯高于健康人群，慢性缺氧及自主神經功能的異常，可能是并發心律失常的重要原因。n-CPAP治療不僅可以消除呼吸暫停和低通氣，糾正缺氧，還可以降低心律失常的發生，從而降低OSAHS患者心血管疾病的發生率與死亡率。