肝結核1例診治報告

趙樂 （通訊作者） 王濟國

（1深圳市龍華區中心醫院全科醫學科 廣東 深圳 518110）

（2深圳市寶安區中醫院腫瘤科 廣東 深圳 518133）

1.資料

患者吳某，21歲，工人，2016年8月出現“右脅肋部持續脹痛1周”，進食后腹脹明顯，NRS 1分，無發熱惡寒，無惡心、嘔吐、嘔血、黑便，無黃疸，二便正常，睡眠可。1月來體重下降約1kg。既往有慢性乙肝病史4年。2016-08-11查肝膽胰脾彩超提示肝內多發實質占位性病變，第一肝門區及腹膜后低回聲結節--考慮腫大淋巴結可能，右側胸腔少量積液，膽囊壁稍毛糙。查肝炎病毒抗體IgM、IgG陰性（-），AFP、CEA、CA199、抗ENA抗體組、抗環瓜氨酸肽抗體未見異常；免疫球蛋白及補體未見異常，雙腎輸尿管彩超未見異常。上腹部CT平掃提示肝內多發占位性病灶，肝門及腹膜后多發淋巴結腫大；脾大。上腹部增強CT（圖1）提示肝內可見多發類圓形稍低密度影，邊緣尚清楚，密度較均勻，最大直徑3.5cm左右；肝門及腹膜后可見多發結節狀影，最大約8*16mm。脾大，其內密度均勻，未見占位性病變。考慮結節病或肝結核，并肺門、縱膈、腹腔多發淋巴結可能大；不排除肝癌，并肝臟、肺門、縱膈、腹腔和腹膜后多發淋巴結轉移。脾大。肝臟腫物穿刺活檢報告提示（圖2）：上皮樣細胞肉芽性炎，伴凝固性壞死，建議排除結核、非典型分枝桿菌感染可能。血清結核抗體報告陰性（-）。

圖1 （2016年8月）增強CT可見肝內可見多發類圓形稍低密度影

圖2 （肝）穿刺活檢：上皮樣細胞肉芽性炎，伴凝固性壞死

2.討論

據統計我國肺外結核病的發病率近年已上升至20%～50%[1]，而肝結核屬肺外結核的一種，臨床發病率較低，臨床癥狀表現不典型，較為少見，但好發于中青年，男女之比約為1∶1.2[2]。常易被誤診，尤其是結節型肝結核易被誤診為肝癌、肝膿腫等。而肝結核主要分為原發性與繼發性肝結核；因肝臟有較強的自身免疫能力和修復能力，故多因機體免疫力降低或肝臟病變時形成結核病灶[3]，且以繼發性肝結核多見。吳盂超等按照發病部位將肝結核分為肝漿膜結核、肝實質結核兩類。肝實質結核，又分為粟粒型、肝結核瘤型和肝內膽管結核型；其中肝結核瘤型因結核結節融合成多個或單個大結節，形狀酷似腫瘤，其內結核菌較少，可長期靜止，但此型較為少見[4]。該例患者病史中無明顯的肝外結核癥狀，CT提示肝內為類圓形結節病變，故前期診斷不能排除肝內腫瘤可能，在詳細追問病史及完善腫瘤相關檢查后基本考慮肝結核可能。體會肝結核與早期肝內腫瘤的鑒別存在一定的相似性，易產生誤診。針對肝結核的診斷，目前無統一的診斷標準。參照該病例對于肝結核的診斷因以影像學檢查作為基礎，篩排出肝內占位病變疑似病例后，一、應詳細詢問病史，有無結核接觸史，有無不明原因發熱，盜汗，乏力，體重下降，腹痛，肝區不適等；二、詳細的體格檢查，當注意肺部、腹部的查體；三、血液檢查，如血沉、堿性磷酸酶、血清球蛋白增高，而轉氨酶正常；腺苷脫氨酶增高、結核菌素試驗陽性（存在假陽性可能）[5]；四、影像學檢查，如超聲影像、CT、MRI均對肝實質的病變有重要的參考價值。五、超聲引導下的穿刺病理組織檢查，做為肝結核診斷的“金指標”。對于肝臟結核的治療主要以內科的抗結核治療為主，并予以營養支持、護肝降酶等對癥治療。其中抗結核藥物與肺及其他臟器抗結核治療藥物基本一致，主要為常見的抗結核藥物，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素等。對結核性肝膿腫，除積極抗結核治療外，可穿刺抽膿，并以異煙肼、鏈霉素、生理鹽水沖洗膿腔。手術治療指征包括內科治療無效的孤立性結核瘤，結核性肝膿腫、干酪樣壞死性肝結核單純抗結核治療無效者，結核病灶壓迫肝門引發阻塞性黃疸、門脈高壓、脾大等繼發癥狀[6]。該病例患者為非孤立性結核瘤，無并發膽道出血；無病灶或腫大淋巴結壓迫膽管引發黃疸；無門脈高壓、脾功能亢進等[7]，故堅持于首選保守藥物治療。患者經口服藥物抗結核治療后經對患者持續一年的抗結核規范藥物（異煙肼、利福平、乙胺丁醇）治療觀察，于2017年6月復查上腹部CT提示：肝臟尾狀葉、左內葉及右葉見多發斑點狀高密度影；肝內、外膽管無擴張，肝門結構清。膽囊、脾臟未見明顯異常。診斷：（1）肝臟多發斑點狀高密度灶，考慮肝臟結核可能。（2）膽、脾、胰未見病變。對比一年前CT提示肝結核瘤較前明顯縮小。綜上所述，肝結核患者的臨床表現具有多樣性，不一定會出現低熱、乏力、盜汗、消瘦等癥狀；在影像學表現上，根據文獻檢索發現單發性肝結核瘤型肝結核較多發性相對較為多見；在鑒別診斷中應熟悉病史，結合影像學與檢驗綜合評判，在此分享。