原發(fā)性肝癌維持治療中3種中成藥的臨床價(jià)值*

趙遠(yuǎn)紅 李正 魯玉 毛雅瑋 賈英杰 孫一予

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤科 (天津, 300193) 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院

原發(fā)性肝癌(PLC)是消化道最常見惡性腫瘤之一，其死亡率呈上升趨勢(shì)，在我國已超過胃癌在所有惡性腫瘤中占第2位[1]。該病起病隱匿，進(jìn)展迅速，惡性程度高，易轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬中晚期，故而多學(xué)科綜合治療方案越來越被學(xué)界重視[2]，中醫(yī)藥治療是其中不可忽視的重要部分，其有效性和安全性被大量臨床實(shí)踐所證實(shí)，成為我國在該領(lǐng)域區(qū)別于世界的特色和優(yōu)勢(shì)[3]。

本研究將臨床維持治療PLC病例進(jìn)行梳理，按健脾扶正法、解毒散結(jié)法、化瘀抗癌法歸納出相應(yīng)PLC常用中成藥參一膠囊、西黃丸、紫龍金片主導(dǎo)的治療病例，分析影響采用不同治法治療患者的預(yù)后相關(guān)因子，為PLC的中成藥治療及其預(yù)后相關(guān)因素評(píng)估提供參考，為優(yōu)化臨床PLC中醫(yī)藥立體治療方案的理性制定提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2012年1月～2016年4月我院腫瘤科門診可追訪的確診PLC患者110例，其中男85例，女25例；年齡最大84歲，最小27歲，平均(61.44±9.30)歲；肝細(xì)胞癌103例，膽管癌7例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)口服中成藥治療和/或間斷使用中醫(yī)辨證湯劑治療≥6個(gè)月，治療期間未曾住院或采取其他治療(介入、射頻、化療、靶向、靜脈用藥等)，KPS評(píng)分>60分，預(yù)計(jì)生存期超過6個(gè)月；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除轉(zhuǎn)移性肝癌及合并活動(dòng)性結(jié)核、嚴(yán)重感染性疾病和明顯心、腎功能損害者。

1.3 研究方法 基于非干預(yù)性研究方法，將110例PLC患者依用藥不同分為3組，其中參一膠囊組(健脾扶正法)41例，西黃丸組(解毒散結(jié)法)38例，紫龍金片組(化瘀抗癌法)31例。應(yīng)用Kaplan-Meier方法計(jì)算3組患者的中位生存時(shí)間，同時(shí)納入17個(gè)可能影響原發(fā)性肝癌預(yù)后的相關(guān)因子，通過統(tǒng)計(jì)分析，篩選出影響各組患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1.3.1 觀察時(shí)間 隨訪并記錄患者生存時(shí)間(以月為單位)，首次接受中成藥治療時(shí)間至死亡時(shí)間或最后隨訪截止時(shí)間或失訪時(shí)間，研究截止時(shí)間仍存活者以截止日作為終點(diǎn)時(shí)間，隨訪至2016年10月31日截止。

1.3.2 預(yù)后因子 篩選出17個(gè)可能影響PLC預(yù)后的相關(guān)因子：①一般資料：性別、年齡、肝炎病史、肝硬化病史、檢出方式；②臨床特點(diǎn)：Child-Pugh分級(jí)、BCLC分期、腹水情況、門脈癌栓；③相關(guān)檢查：AFP、膽堿酯酶、總膽紅素、白蛋白；④腫瘤特征：腫瘤類型(巨塊、彌漫、結(jié)節(jié))；⑤治療方式：手術(shù)切除、介入次數(shù)、中藥治療時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，Kaplan-Meier法計(jì)算3組患者的中位生存時(shí)間(按月計(jì)算)，Log-ranktest進(jìn)行組間生存率單因素比較，Cox模型多因素分析篩選出影響預(yù)后的相關(guān)因素，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者生存情況 見表1。

表1 3組患者生存情況

2.2 影響3組患者預(yù)后的單因素分析 見表2、3、4。

表2 影響參一膠囊組患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果

表3 影響西黃丸組患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果

表4 影響紫龍金片組患者預(yù)后的單因素分析結(jié)果

2.3 影響3組患者預(yù)后的多因素分析 將影響PLC預(yù)后的17個(gè)因子量化后依次引入Cox模型，見表5。多因素分析結(jié)果見表6、表7、表8。

表5 進(jìn)入Cox模型的觀察指標(biāo)量化表

表6 影響參一膠囊組患者預(yù)后的多因素分析結(jié)果

表7 影響西黃丸組患者預(yù)后的多因素分析結(jié)果

表8 影響紫龍金片組患者預(yù)后的多因素分析結(jié)果

3 討論

越來越多的研究表明, 中醫(yī)藥能有效地改善肝癌患者的生存質(zhì)量[4～6]。辨病結(jié)合辨證是中醫(yī)治療肝癌的關(guān)鍵，確定治法是臨證施治的核心。

研究顯示健脾扶正法治療為主的參一膠囊組患者中位生存期最長(8.8月)，與楊小兵等[7]肝郁脾虛型預(yù)后較好的結(jié)果相符，而解毒散結(jié)法和化瘀抗癌法治療的患者中位生存時(shí)間無明顯差異。而Child-Pugh分級(jí)、腹水情況、檢出方式、門脈癌栓、AFP、總膽紅素、白蛋白、膽堿酯酶、腫瘤類型、中藥治療時(shí)間、介入次數(shù)和BCLC分期對(duì)中醫(yī)治療PLC預(yù)后有影響。單因素分析可能會(huì)受到各因素之間的相互影響而出現(xiàn)假象，結(jié)合PLC發(fā)病復(fù)雜性，對(duì)各因子進(jìn)行Cox多因素分析顯示，影響參一膠囊組患者預(yù)后的主要因素有腹水情況、中藥治療時(shí)間、BCLC分期；影響西黃丸組患者預(yù)后的因素有Child-Pugh分級(jí)、腹水情況、膽堿酯酶、中藥治療時(shí)間、介入次數(shù)、BCLC分期；影響紫龍金片組患者的因素有腹水情況、總膽紅素、膽堿酯酶、BCLC分期，這或許可在一定程度上幫助臨床醫(yī)師理性判斷治療趨向。

本研究還發(fā)現(xiàn)PLC治療中參一膠囊主要用于以氣虛為主或肝郁脾虛型患者(多數(shù)為手術(shù)后)；西黃丸主要適用于熱毒蘊(yùn)結(jié)，證以血瘀、濕熱為重的患者(多使用索拉非尼)；紫龍金片主要用于氣血兩虛，日久導(dǎo)致毒瘀互結(jié)者(多為化療后)。以病程的發(fā)展結(jié)合療效可以看出，參一膠囊適用于PLC病變發(fā)現(xiàn)的早、中期；西黃丸和紫龍金片的使用多是中、晚期聯(lián)用。腹水的有無、BCLC分期是影響3種治法的共同預(yù)后因素。

中醫(yī)藥的合理應(yīng)用與研究已成為中西醫(yī)學(xué)者的關(guān)注點(diǎn)，基于肝癌發(fā)生發(fā)展階段病機(jī)演變的多樣化，臨床上中醫(yī)治法[8～12]各異。健脾扶正法可能能更好體現(xiàn)中醫(yī)藥治療PLC優(yōu)勢(shì)。本研究病例數(shù)不多但表明中成藥在原發(fā)性肝癌維持與輔助治療中對(duì)中位生存期亦有影響，關(guān)注臨床癥狀特征可幫助醫(yī)者判斷疾病預(yù)后和掌控階段性治療方向，中成藥臨床應(yīng)用仍應(yīng)突出辨證論治。