導師負責制聯(lián)合案例教學法在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的探索

黃蓓潔 竺文靜 周海茵 汪志方 沈曄婧 鄭翠俠

摘 要 目的：探索導師負責制聯(lián)合案例教學法（CBL）在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)科基地中的應用效果。方法：收集2016年8月至2018年7月進入同濟大學附屬楊浦醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化內(nèi)科基地培訓的67名學員，隨機分為研究組34名，接受導師負責制聯(lián)合CBL教學，對照組33名，接受傳統(tǒng)教學，并對兩組進行課堂質量評價和年度臨床能力考核評分比較。結果：研究組的內(nèi)科教學督導評分為（84.3±7.3）分，住院醫(yī)師評分為（89.1±8.7）分，對照組分別為（77.2±8.1）分和（83.9±9.2）分，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。研究組的年度臨床考核成績也顯著高于對照組[（89.8±6.3）分比（85.9±6.4）分，P<0.05]。結論：導師負責制聯(lián)合CBL教學方法能提高住院醫(yī)師的學習主動性，提升教學活動質量，并能顯著提高住院醫(yī)師的臨床思維能力。

關鍵詞 導師負責制；案例教學法；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）16-0006-03

Exploration of tutor responsibility system combined with case-based learning in standardized training of residents physician

HUANG Beijie1， 2， ZHU Wenjing2， ZHOU Haiyin1， WANG Zhifang2， SHEN Yejing2， ZHENG Cuixia2

（1. Teaching Management Department of Yangpu Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200090， China； 2. Department of Respiratory Medicine of Yangpu Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200090， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of the tutor responsibility system combined with case-based learning（CBL） in internal medicine base for standardized training of residents. Methods： From August 2016 to July 2018 67 residents in the internal medicine base for standardized training of Yangpu Hospital affiliated to Tongji University were collected and randomly divided into a research group with 34 residents who received the tutor responsibility system combined with CBL， and a control group with 33 residents who received the traditional teaching， and the classroom quality assessment and the annual clinical competence assessment score were compared. Results： The score of internal medicine teaching supervision in the research group was （84.3±7.3） points， the residents score was （89.1±8.7） points， and the control group had （77.2±8.1） points and（83.9±9.2） points， respectively， and the difference between the groups was statistically significant（P<0.05）. The annual clinical assessment scores in the research group were also significantly higher than those in the control group （89.8±6.3 vs. 85.9±6.4， P<0.05）. Conclusion： The tutor responsibility system combined with CBL can improve the residents learning initiative， the quality of teaching activities and the residents clinical thinking ability.

KEY WORDS tutor responsibility system； case-based learning； resident； standardized training

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生完成學校基本教育后接受的某一個學科的規(guī)范化專業(yè)培養(yǎng)，是畢業(yè)后醫(yī)學教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高層次醫(yī)學人才、提高臨床醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)和措施。案例教學法（case-based learning，CBL）是以病例為基礎的學習，以“臨床病例為先導，以問題為基礎”的討論式教學方式為核心。同時結合導師負責制，加強“一對一”帶教，通過CBL訓練住院醫(yī)師臨床診療能力。本研究比較導師負責制聯(lián)合CBL教學法和傳統(tǒng)的講授式教學法（lecture-based learning，LBL）在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月至2018年7月進入同濟大學附屬楊浦醫(yī)院內(nèi)科基地輪轉的住院醫(yī)師67人，除內(nèi)科基地住院醫(yī)師外，全科醫(yī)學科基地、急診科基地和神經(jīng)內(nèi)科基地的住院醫(yī)師分別進入內(nèi)科基地輪轉。將學員隨機分為研究組34人，采用導師制聯(lián)合CBL教學；對照組33人，采用傳統(tǒng)法教學。兩組住院醫(yī)師的年齡、性別和所屬專業(yè)基地比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組住院醫(yī)師的人口統(tǒng)計學資料相比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05，表1）。

1.2 方法

研究組采用導師制聯(lián)合CBL教學：①每2周開展1次CBL課程，每次課程時間約1 h。②導師由內(nèi)科基地三級學科中副主任醫(yī)師及以上擔任，納入部分優(yōu)秀的高年資主治醫(yī)師，所有導師均熱心于教學，并具有扎實的臨床功底。③每次CBL討論主要由1名輪轉至內(nèi)科基地的住院醫(yī)師及其導師負責，事先由該住院醫(yī)師和導師共同選擇合適的病例，要求挑選診斷明確但診療過程中有疑點、難點的病例，查閱相關文獻資料和提出主要涵蓋診療過程中的臨床問題，包括進一步補充的病史資料、體格檢查和各類檢查結果的正確解讀，分析初步診斷和必要的鑒別診斷，確立主要治療方案，并通過治療效果和預后分析最終診斷。整個病例分析還將就最主要的臨床問題和教學重點進行深入討論。該住院醫(yī)師在導師指導下需完成PPT制作。④CBL課程前3 d將病例的基本資料包括主要病史和輔助檢查等提供給所有參加CBL討論的其他住院醫(yī)師，所有住院醫(yī)師可以預習病例資料并自主翻閱相應書籍或文獻，建立初步診療思維，提出可能的診斷和鑒別診斷，并準備隨堂提問問題和發(fā)言內(nèi)容。⑤課堂討論：由主要負責住院醫(yī)師介紹病例內(nèi)容，層層深入，抽絲剝繭，在介紹病例過程中接受其他住院醫(yī)師的提問，并結合病例解決臨床問題；導師全程參加，觀察各個住院醫(yī)師的表現(xiàn)，引導大家探討臨床問題，及時糾正錯誤，著重訓練住院醫(yī)師的臨床思維能力，最后由導師做補充和總結。⑥教學督導：每次CBL課堂討論除導師和住院醫(yī)師參加外，均有1至2名內(nèi)科教學督導全程參與。內(nèi)科教學督導一般主要由內(nèi)科老專家擔任，臨床經(jīng)驗豐富，教學功底扎實，對整個教學包括導師、住院醫(yī)師進行評價和指導。

對照組采用傳統(tǒng)教學法：參加2周1次的內(nèi)科基地組織的傳統(tǒng)講課活動，主要由內(nèi)科高年資主治醫(yī)師及以上就臨床理論、進展進行授課，并有內(nèi)科教學督導對講課質量進行評分。

1.3 評價指標

1.3.1 課堂質量評分

由內(nèi)科教學督導和住院醫(yī)師分別就課堂質量進行評分。評價指標包括該教學模式是否有利于住院醫(yī)師激發(fā)求知欲（啟發(fā)式教學）、培養(yǎng)主動學習能力、提高臨床思辨能力、文獻查閱能力以及語言表達能力共5項，每項20分，總分100分。住院醫(yī)師還將對課堂進行滿意度和課堂內(nèi)容吸收率進行測評。

1.3.2 年度臨床能力考核

住院醫(yī)師根據(jù)輪轉計劃輪轉，每年進行年度統(tǒng)一考核，采用OSCE考核方式，每個學員接受六站考核，包括病史采集、體格檢查、臨床思辨能力、技能操作、X線讀片和心電圖讀片，取上述六站平均分得出最終總分。匯總臨床能力考核成績，比較兩組住院醫(yī)師的考核成績。

1.4 統(tǒng)計學方法

用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用單樣本K-S檢驗，若符合正態(tài)分布、方差齊性進行t檢驗，非正態(tài)分布、方差不齊進行Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，行卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 課堂質量評價

教學過程中，內(nèi)科教學督導和參加教學活動的住院醫(yī)師分別對課堂質量進行評價，分析表明無論是督導評價還是住院醫(yī)師評價，啟發(fā)式教學和臨床思辨能力的評價顯著高于對照組，督導評價中對住院醫(yī)師的主動學習能力的評價也顯著高于對照組，最終得出的評價總分分析，研究組的總分顯著高于對照組（表2），既導師負責制聯(lián)合CBL課堂評價更高。

學員對課堂授課進行滿意度和內(nèi)容吸收率評分，研究組滿意度評分為（94.2±8.3）分，課堂內(nèi)容吸收率為（85.5±11.5）%，而對照組滿意度評分為（87.3±5.9）分，課堂吸收率為（76.3±9.4）%，組間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示研究組的的滿意度和課堂內(nèi)容吸收率顯著高于對照組。

2.2 兩組年度臨床能力考核成績

各學員按照規(guī)范化培訓計劃完成輪轉計劃，進行年度臨床能力考核，分析兩組成績，其中病史采集、臨床思辨能力，研究組成績顯著高于對照組，最終總分研究組為（89.8±6.3）分，對照組為（85.9±6.4）分，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.043，表3）。

3 討論

“導師”一詞源于希臘語，指具有智慧而值得信任的老師。“導師制”最早開始于14世紀英國牛津大學和劍橋大學，目前主要應用于研究生的教學工作[1]。導師制的特點是以關注和鼓勵學生的個性發(fā)展為核心，以導師和學生雙方互動合作為基礎，以培養(yǎng)學生探索知識并獨立思考的能力為目的[2]。

同濟大學附屬楊浦醫(yī)院從2015年起引入導師負責制，導師遴選要求：①副主任醫(yī)師及以上職稱為主，納入部分優(yōu)秀的高年資主治醫(yī)師；②具有扎實的醫(yī)學理論基礎、較強的實踐技能及指導帶教能力；③有一定的科研能力，包括以第一承擔人承擔院級及以上課題，或以主要負責人（排名在前三）參加市局級及以上課題者；④教學骨干或獲得優(yōu)秀帶教老師榮譽稱號或者碩博士導師者優(yōu)先考慮。住院醫(yī)師和導師對接，通過一對一的個體化教學，導師言傳身教，提高住院醫(yī)師的臨床能力，增加他們的歸屬感，并能給予醫(yī)學、人文和職場的關懷和愛護。

CBL教學模式是為適應醫(yī)學教學需求，針對臨床教學的獨特發(fā)展需求而應運產(chǎn)生的教學模式，目前CBL在醫(yī)學臨床教學中被經(jīng)常采用。CBL形式多樣，其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法[3]。與傳統(tǒng)教學相比，CBL教學在授課過程中以學生為主體，在選擇病例、臨床資料獲取、建立診斷和鑒別診斷分析及治療方案的選擇等各個環(huán)節(jié)充分發(fā)揮主觀能動性，而教師則起到引導及點撥的作用，最大程度地激發(fā)學生的學習主動性。

同濟大學附屬楊浦醫(yī)院內(nèi)科基地在CBL教學過程中，結合導師“一對一”的指導，住院醫(yī)師多選擇自己施治過的住院患者作為教學病例，這些病例同時具有病情典型、進展迅速復雜、治療涉及多學科或有診斷困難等特點，甚至是典型的罕見病例。住院醫(yī)師在課堂前做好充分預習，在課堂討論階段，住院醫(yī)師們不斷提出問題，通過前期查找到的資料解決問題，并逐步學會歸納總結，整個課堂氣氛活躍，學習氛圍濃厚，學習主動性和積極性明顯提高。本研究中，無論是內(nèi)科督導，還是住院醫(yī)師評定，導師負責制聯(lián)合CBL教學組的求知欲、主動學習能力和臨床思辨能力都有顯著的提高，并最終反映在年度考核成績中，接受導師負責制聯(lián)合CBL教學的住院醫(yī)師，其病例采集能力和臨床思辨能力顯著高于傳統(tǒng)教學組，總體成績明顯提高。

綜上所述，導師負責制聯(lián)合CBL教學是臨床醫(yī)學教學方法的提升，可以應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中。通過這一教學方法，可以提高住院醫(yī)師學習的主觀能動性、自主學習能力；且住院醫(yī)師通過實際案例分析，可以更加深刻地理解醫(yī)學理論知識，并融會貫通，提高臨床診療的思維能力，更好地幫助他們成為合格的住院醫(yī)師。

參考文獻

[1] 彭沛華， 劉曼， 陳燕. 麻醉專業(yè)本科實習醫(yī)師導師制實踐探討[J]. 中國醫(yī)藥科學， 2012， 2（2）： 171-172.

[2] 龐超楠， 袁慧書， 郎寧. 導師制在放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用初探[J]. 中國高等醫(yī)學教育， 2016， 31（3）： 52-53.

[3] 潘靜薇， 陸志剛， 李京波， 等. CBL教學模式在臨床基地規(guī)范化培訓中應用的新詮釋[J]. 西北醫(yī)學教育， 2013， 21（4）： 844-846.