副腫瘤性視神經脊髓炎譜系疾病1例報道

孫玲玲，趙冰潔，王靖靖，王興文，朱 輝

(吉林大學白求恩第一醫院二部 神經內科，吉林 長春130031)

視神經脊髓炎(NMO) 是不同于多發性硬化(MS)的一種中樞神經系統脫髓鞘性疾病。NMO 高度特異性的水通道蛋白4(AQP4)抗體的發現，擴展了NMO 譜系疾病(NMOSD)的定義。臨床上一部分NMOSDs患者在發病之前或之后被證實患有腫瘤，被診斷為副腫瘤性NMOSDs[1]。現將我科收治副腫瘤性視神經脊髓炎譜系疾病1例報道如下。

1 病例介紹

老年女性，58歲，因“頭痛伴視物雙影半個月”于2017年5月7日入院。該患于半個月前無明顯誘因出現頭痛伴視物雙影，頭痛呈持續性，部位為枕部，伴惡心，未嘔吐，伴視物雙影，行頭部MRI檢查示腦干異常信號，考慮脫髓鞘疾病，收入院。病程中患者家屬訴該患者聽力下降較前加重，伴有口苦、口干。既往史：聽力下降30年，乳腺癌切除術后4年(雙側乳腺切除及雙側腋窩淋巴結清掃)，術后未規律放化療。否認高血壓、糖尿病等基礎病史。體格檢查：體溫36.6℃，脈搏70次/分，血壓120/70 mmhg，呼吸14次/分，胸部符合乳腺癌術后改變，雙側腋窩可觸及2個結節，大小似黃豆粒。心肺腹查體無特殊。神經系統查體：神清語明，雙側眼瞼下垂，雙眼上視、下視、內收及外展均受限，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，雙眼直接及間接對光反射均減弱，雙眼輻輳反射消失，無眼震，雙側鼻唇溝等深對稱，粗測雙耳聽力減退，伸舌居中。四肢肌力5級，肌張力正常，雙側腱反射對稱引出，雙側指鼻試驗欠穩準，雙側跟膝脛試驗欠穩準，感覺未見明顯異常，雙側病理征未引出，腦膜刺激征陰性。輔助檢查：頭部MRI示中腦導水管周圍見斑片樣長T1長T2信號影，壓脂像呈高信號(圖1)。雙側腋窩超聲示：雙側腋窩下淋巴結腫大聲像。全腹多排CT示肝右葉低密度影。甲狀腺右葉下極低回聲結節(建議密切觀察)，甲狀腺余結節(結甲可能性大，注意復查)，雙側頸部淋巴結腫大(考慮反應性增生)。化驗檢查：女性腫瘤標志物CA199為33.9U/ml(0-30.9),細胞角蛋白19片段為3.72 U/ml(0-3.3),抗核抗體示K-SSA陽性，顆粒型1∶1000，均質型1∶320。常規化驗檢查未見明顯異常。腰椎穿刺示腦脊液壓力為120 mmH2O,常規及細胞學檢查、腦脊液新型隱球菌涂片、結核抗體未見明顯異常。血清及腦脊液中樞神經系統脫髓鞘和副腫瘤項目示血及腦脊液NMO-IgG均陽性，副腫瘤綜合征系列抗體陰性、寡克隆區帶陰性。診斷為副腫瘤性視神經脊髓炎譜系疾病。治療上考慮患者之前有乳腺癌病史，且雙側腋窩超聲示多個淋巴結聲像，請腫瘤科協助診治，予激素沖擊治療。患者視物雙影癥狀好轉后出院，囑其出院后用藥及定期復查頭部MRI及乳腺癌相關檢查。

圖1患者頭顱MRI結果，Flair呈高信號①，中腦導水管周圍見斑片樣長T1②，長T2③，DWI呈高信號④，ADC呈高信號⑤

2 討論

該患者主要臨床表現為視物雙影、眼肌麻痹和共濟失調，病程中出現睡眠增多，以及近記憶力減退，既往乳腺癌病史，查體：雙側眼瞼下垂，雙眼上視、下視、內收及外展均受限，雙眼直接及間接對光反射均減弱，雙眼輻輳反射消失，雙側指鼻試驗欠穩準，雙側跟膝脛試驗欠穩準。頭部MRI示中腦導水管周圍見斑片樣長T1長T2信號影，壓脂像呈高信號。血及腦脊液NMO-IgG均陽性。根據2015年WINGERCHUK 等制定NMOSDs 國際共識[1-3]，新診斷標準僅要求1個核心臨床特征和AQP4-IgG陽性，排除其他可能的診斷，即可診斷為NMOSD。根據患者臨床表現符合急性腦干綜合征，血及腦脊液NMO-IgG均陽性，診斷為視神經脊髓炎譜系疾病成立。既往確診有乳腺癌病史，診斷副腫瘤性視神經脊髓炎譜系疾病成立。患者視物雙影、眼肌麻痹，頭部核磁示中腦導水管附近異常信號，累及中腦導水管周圍的動眼神經核可解釋眼肌麻痹和輻輳反射消失等，累及部分網狀結構可解釋患者睡眠增多以及記憶力減退等癥狀。該患者合并共濟失調的表現，現有文獻罕見報道，共濟失調的原因考慮中腦導水管附近的白質纖維脫髓鞘有關，具體的機制有待進一步研究。

隨著視神經脊髓炎譜系疾病(NMOSD)診斷標準的新修訂，該病逐漸被大家所認識，但是合并腫瘤的視神經脊髓炎譜系疾病較少見，副腫瘤性NMOSDs屬于副腫瘤神經綜合征(PNS)的一部分，為腫瘤的遠隔并發癥之一。PNS并非由于腫瘤直接影響或轉移引起，而是由于機體針對腫瘤本身的免疫反應所致。腫瘤合并NMOSDs 的患者血清中AQP4抗體陽性可能是機體針對腫瘤產生免疫反應的結果[4]；部分類型的腫瘤細胞表面存在AQP4 抗原表達，表明AQP4 抗體可能作為一種副腫瘤性抗神經抗體，參與副腫瘤性NMOSDs 發病[5]。血清抗AQP4-IgG抗體可能在NMO發病前數年就已經存在，這可以解釋為什么部分患者在腫瘤治愈后仍然會發生NMOSDs。本病的預后取決于腫瘤的類型和分期，NMOSDs癥狀可隨著腫瘤的復發或轉移而出現，甚至在腫瘤切除后再發[5]。盡早識別副腫瘤綜合征，對于腫瘤的早期診斷與治療意義重大[6]。結合該患者此次腋窩淋巴結可觸及腫大，注意定期復查，以早期發現是否為乳腺癌復發，以指導采取相應的治療措施。

作為臨床醫生，應及時更新對疾病的認識，并將其付諸于實踐，以指導診療疾病。