丙泊酚或舒泰誘導對小型豬甲狀腺手術喉返神經監測信號影響的比較

丁佳麗，陳 璐，王 斌，陳 鵬

(吉林大學中日聯誼醫院 麻醉科，吉林 長春130033)

甲狀腺疾病在臨床上日益增多，而喉返神經損傷是甲狀腺手術的最常見也是最嚴重的并發癥，在甲狀腺手術中喉返神經損傷的總體發生率約為1%-14%，根據手術不同，喉返神經損傷的發生率也不同，其發生率隨著手術難度的增加而呈現上升趨勢。術中喉返神經監測(IONM)是近幾年來發展并成功用于甲狀腺手術術中識別和定位喉返神經的一項革命性技術，大大降低了喉返神經損傷的概率。孫輝等[1]發現術中神經監測聯合肉眼識別可以大大提升喉返神經識別率。國外許多學者[2-5]也有類似的共識，所以甲狀腺手術中聯合使用喉返神經監測已經成為不可否認的趨勢,正是這一原因使喉返神經監測下甲狀腺手術技術得以在臨床中開展。甲狀腺IONM麻醉的關鍵在誘導階段，難點之一是非去極化肌松藥的正確使用,成為測定過程中主要干擾因素，陳鵬[6,7]等總結了使用低于常規誘導劑量非去極化肌松藥誘導，術中全七氟烷吸入維持麻醉這一麻醉方案的可行性，在兼顧麻醉安全和專科需求的前提下，獲得 更高的神經肌電信號波幅，為喉返神經監測提供更好的支持。在我國這項技術處于起步階段，故建立動物喉返神經監測模型具有實際意義。由于豬在解剖學、生理學、疾病發生機理等方面與人極其相似，在生命科學研究中更具有實際應用價值，其應用數量逐年遞增，且小型豬以其特有的優勢廣泛用于心血管病、糖尿病、皮膚病及消化系統疾病的外科手術及模型制作中[8-10]。根據神經監測下甲狀腺手術的特殊要求，本實驗應用舒泰或丙泊酚對小型豬進行誘導，對比術中神經肌電信號值及氣管插管評分，評估舒泰或丙泊酚誘導對小型豬喉返神經監測信號的影響。

1 材料和方法

1.1實驗材料

本實驗使用16頭3月齡中國農大小型豬，雌雄不限，體重15-20 kg，由吉林大學實驗動物養殖中心提供。本實驗方案經我院倫理委員會批準。

1.2主要藥品及設備

舒泰50，中亞動物保健品總公司提供，生產商法國維克有限公司。丙泊酚，Fresenius Kabi AB生產。

監護儀：(BeneView t8 深圳邁瑞生物醫療電子股份公司)。

麻醉機 ：德國德爾格drager 型號：focus。

神經監護儀：Medtronic Xomed NIM-Response 3.0TM。

1.3麻醉方法

術前禁食12 h，禁飲2 h，皮膚清潔處理，術部備皮，注意保溫。將小型豬隨機分為兩組，每組8頭。A組：使用舒泰50誘導麻醉組。B組：使用丙泊酚誘導麻醉組。麻醉前分別將兩組小型豬稱重，每頭肌注阿托品0.05 mg/kg，15 min后。取仰臥位四肢固定，耳緣靜脈穿刺，建立靜脈通路。A組：舒泰10-15 mg/kg，臀部肌肉注射給藥。B組：通過已建立的靜脈通路給予丙泊酚2 mg/kg。A組小型豬給藥后5 min左右，待其意識消失，肌肉松弛。喉鏡下可見聲門打開，插入6號喉返神經監測專用氣管導管。B組給藥后1 min左右，面罩控制通氣，充分去氮給氧后插入6號喉返神經監測專用導管。兩組插管體位，俯臥位、仰臥位各4例。固定氣管導管后進行機械通氣，通氣參數設置，吸呼比1∶2，呼吸頻率18次/分鐘，潮氣量8-10 ml/kg。正確連接IONM導線，術中監測小型豬的心電圖、心率、血氧飽和度等情況。吸入七氟醚+氧化亞氮+氧氣維持麻醉深度，維持麻醉深度在1.2-1.4MAC，為避免影響神經肌電信號，術中不追加其他麻醉藥物。

1.4觀察指標

(1)兩組豬常規30 min內暴露迷走神經、喉返神經，每5 min測定一次神經肌電信號，連續測定3次。采用NIM-Response 3.0TM(Medtronic Xomed公司，美國)以3mA電流刺激迷走神經，以1mA電流刺激喉返神經，監測迷走/喉返神經誘發肌電位。

(2)判定插管條件采用copper評分方法，根據表中評分標準完成評分，見表1。

表1 cooper法氣管插管條件評分標準表

注：總分8-9分為優，6-7分為良，3-5分為一般，0-2分為差。

2 結果

2.1兩組在30 min均測得神經肌電信號，最大波幅值減最小的波幅值的均值差異無統計學意義。兩組信號波幅比較，A組波幅明顯低于B組(P<0.05)有統計學差異。見表2和表3。各有1例一次插管失敗。

2．2每組插管評分比較，A組評分低于B組(見表4)。A組二次插管時，口腔分泌物明顯增多且粘稠。

表2 每組IONM信號最大波幅值減最小的波幅值的均值

a：與A組比，差異無統計學意義。

表3 3個時間點IONM信號波幅的均值

a：與A組比，差異有統計學意義；

表4 兩組實驗豬氣管插管條件(cooper評分)評價的比較

a：與A組相比，P<0.05，有統計學差異。

3 討論

小型豬由于在生理、解剖特點上與人體相似，現在越來越多地用于臨床研究。IONM手術，由于術中監測的神經肌電信號對非去極化肌松藥敏感，故麻醉時應盡可能不用或使用最小劑量。這可能增加氣管插管的難度和術中維持麻醉的難度。

舒泰50是一種新型分離麻醉劑，主要成分是鹽酸唑拉西泮和鹽酸替來他明，是一種全新的注射用麻醉劑,含有游離型麻醉劑成分替來他明和兼有鎮定劑和肌肉松弛作用的唑拉西泮(Zofeazpma)。舒泰50具有誘導期短、副反應小和安全等特點。不管是通過肌肉注射,還是通過靜脈注射,舒泰50都具有良好的耐受性以及非常高的安全指數[11]。常用于小型豬麻醉誘導、維持，肌肉給藥，誘導迅速。丙泊酚是臨床常用麻醉誘導藥，誘導、蘇醒迅速，需靜脈給藥，本身無肌松和鎮痛作用。本實驗采用兩種不同類型的藥物進行麻醉誘導，觀察小型豬氣管插管的難易程度和術中神經肌電信號波幅值，以此評估喉返神經監測模型中的適用情況。

從本實驗結果看到，丙泊酚組小型豬誘導后插管評分顯示舒泰較高，插管可能更加容易。原因可能是：①舒泰為鎮靜劑替來他明和肌松劑唑拉西泮。具有中樞性鎮痛、鎮靜和肌肉松弛作用。具有一定中樞肌松作用，這使得插管更加容易。②舒泰為肌注給藥，本身無呼吸抑制作用，可較長時間內維持麻醉深度，操作可能更加從容。但應注意如反復插管操作可使口腔分泌物增多，進而增加插管難度。兩組神經肌電信號波幅顯示，A組信號波幅小于B組，可能原因是舒泰誘導后作用時間長，且苯二氮卓類具有較輕的中樞性肌松作用，故可能降低神經肌電信號波幅值。但兩組神經信號雖然波幅有明顯差異，但均可滿足神經監測的需求，且連續性良好。原因可能是：①舒泰雖然具有一定中樞肌松作用，但無呼吸抑制作用，故其肌肉松弛作用本身是極弱的。②喉返神經神經肌電信號主要由喉內肌群收縮產生生物電形成，而喉內肌群屬于中軸肌群，特點是受肌松劑影響起效快，恢復快，故舒泰對神經肌電信號可能產生影響，但實驗中仍可測得波幅較小的連續、穩定的神經肌電信號。不同劑量舒泰誘導對氣管插管難度和喉返神經監測的影響有待進一步研究。

另外，小型豬為較大體型實驗動物，在給藥方面，可能肌肉給藥更加容易。靜脈給藥時，在建立靜脈通路時較困難。插管操作時，由于丙泊酚作用時間短，且有明顯呼吸抑制，且豬嘴長腭厚，上下腭分離困難，舌體不易拉出，給藥后容易形成上呼吸道梗阻，故應準備好面罩，及時通氣。

綜上，小型豬喉返神經監測下手術的麻醉誘導，丙泊酚、舒泰均可使用。丙泊酚誘導獲得的神經肌電信號波幅更強。舒泰誘導可能操作難度較低。