應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下近似零X線射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的研究分析

翁金日 陳金灶 吳清國(guó) 黃俊偉

（福建省莆田市第一醫(yī)院，福建莆田351100）

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速是一種常見(jiàn)心律失常，中國(guó)人群發(fā)病率高達(dá)0.25%[1]。PSVT早期癥狀缺乏特異性，容易被漏診。PSVT隨著時(shí)間的推移，患者可出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀表現(xiàn)，部分患者甚至急診入院，嚴(yán)重者可并發(fā)心血管事件。PSVT發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，絕大多數(shù)的室上速為折返所致[2]。導(dǎo)管消融是治療PSVT的主要方法，見(jiàn)效快、損傷小、并發(fā)癥少、治愈率高，相較于藥物治療綜合效益較高，成功率可達(dá)到98.8%，并發(fā)癥發(fā)生率約為1.0%[3]。國(guó)外推薦RFCA作為Ib類適應(yīng)癥。過(guò)去普遍采用X線透射下指導(dǎo)RFCA治療PSVT，是二維標(biāo)測(cè)方法，存在X線照射時(shí)間長(zhǎng)、判斷機(jī)制不直觀等缺陷，對(duì)于復(fù)雜的心律失常，治療難度較大，X線照射時(shí)間過(guò)長(zhǎng)還給患者以及醫(yī)師帶來(lái)額外的放射性損害[4]。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)是當(dāng)前新型的心血管手術(shù)定位技術(shù)，能夠顯示電極導(dǎo)管所處的空間位置及其運(yùn)動(dòng)軌跡。本院2016年2月～2017年4月共完成117例室上速射頻消融，隨機(jī)采用圣猶達(dá)EnSite NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（簡(jiǎn)稱NavX系統(tǒng)）近似零X線引導(dǎo)下指導(dǎo)RFCA治療PSVT，患者67例，采用常規(guī)X線透視下指導(dǎo)RFCA治療PSVT，患者50例，兩者進(jìn)行對(duì)比，評(píng)價(jià)三維標(biāo)測(cè)的效果。

1 資料及方法

1.1 一般資料

收集我院2016年2月～2017年4月住院的室上速患者117例，均有發(fā)作性心動(dòng)過(guò)速病史，并有發(fā)作時(shí)心電圖證實(shí)示陣發(fā)性室上速心動(dòng)過(guò)速，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，觀察組采用圣猶達(dá)EnSite NavX三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下近似零X線RFCA治療PSVT，處理患者67例，其中男20例、女47例，年齡18～64 歲，平均（46.6±10.5）歲。病程（5.5±1.4）年。房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）40例，房室折返性心動(dòng)過(guò)速（AVRT）27例。心率（184.2±10.5）次/min。25例有預(yù)激綜合征表現(xiàn)，5例合并房顫，6例合并高血壓，5例冠心病，1例風(fēng)濕性心臟病，5例退行性瓣膜病。而對(duì)照組采用常規(guī)X線透視下指導(dǎo)RFCA治療PSVT處理對(duì)象50例，其中男14例、女36例，年齡19～63 歲，平均（47.1±8.8）歲。病程（5.6±1.1）年。AVNRT31例、AVRT19例。心率（182.3±9.4）次/min。18例有預(yù)激綜合征表現(xiàn)，3例合并房顫，3例合并高血壓，4例冠心病，1例風(fēng)濕性心臟病，3例退行性瓣膜病。兩組對(duì)象性別、年齡、病程、伴隨疾病、類型等臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖及心臟彩超檢查，停用抗心律失常至少5個(gè)半衰期，簽署手術(shù)知情同意書。在圣猶達(dá)醫(yī)療EnSite Velocity心臟三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下近似零X線指導(dǎo)消融，啟動(dòng)NavX系統(tǒng)，建立感興趣三維空間。行心房、心室程序刺激，必要時(shí)靜滴異丙腎上腺素誘發(fā)室上速發(fā)作，確認(rèn)室上速類型以及折返的路徑，包括AVNRT、AVRT、WPW。確認(rèn)消融點(diǎn)，位于右側(cè)房室區(qū)、房室結(jié)區(qū)、左側(cè)房室區(qū)，擬定消融導(dǎo)管穿刺路徑。采用右側(cè)旁路經(jīng)股靜脈送消融導(dǎo)管到右心房，冠狀竇電極近端為系統(tǒng)定位參考，呼吸補(bǔ)償，標(biāo)竇性心率下標(biāo)注冠狀竇口、希氏束，明確Koch三角，確定消融標(biāo)點(diǎn)。采用空間定位法。AVNRT患者消融慢徑路，送消融導(dǎo)管至三尖瓣環(huán)間隔部，房室結(jié)區(qū)HIS、CSO連線下1/3左右為靶點(diǎn)，順向AVRTA波或VA波為靶點(diǎn)，逆向AVRT以房室區(qū)域心動(dòng)過(guò)速以及竇性心律時(shí)最早前傳心室V波為靶點(diǎn)，WPW以心房心室融合AV波為靶點(diǎn)，標(biāo)記消融靶點(diǎn)與HIS位點(diǎn)。術(shù)中結(jié)合冠狀靜脈竇導(dǎo)管確定部位，消融過(guò)程中實(shí)時(shí)顯示軌跡圖、腔內(nèi)心電圖，測(cè)定到穩(wěn)定的慢徑路消融，溫度55℃，功率 30W，每次放電 10s～15s，若消融無(wú)效，放棄該位置的消融方式，若有效則持續(xù)60～90s放電消融，對(duì)四周進(jìn)行調(diào)整放電，每個(gè)部位60s，實(shí)時(shí)觀測(cè)導(dǎo)管位置、方向，每次放電都進(jìn)行空間標(biāo)記。消融成功與否與確認(rèn)消融終點(diǎn)：①房室內(nèi)結(jié)雙徑路徑，成功標(biāo)準(zhǔn)為心房程序刺激無(wú)AH間期跳躍延長(zhǎng)，不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，或AH間期跳躍延長(zhǎng)未消失，但不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，程序刺激心房回波不超過(guò)1個(gè)，靜脈滴注異丙腎上腺素以及電生理程序不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速；②房室旁道消融成功，體表心電圖Delta波消失，心室起搏室房分離或遞減性傳導(dǎo)及各種刺激均不能誘發(fā)房室折返性心動(dòng)過(guò)速。

存儲(chǔ)、記錄消融靶點(diǎn)。術(shù)中做好心包填塞、迷走神經(jīng)反射、血栓事件、術(shù)后出血、水電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的預(yù)防。

1．2．2 對(duì)照組 常規(guī)X線指導(dǎo)下標(biāo)測(cè)消融法。對(duì)于房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，下位法消融慢徑路，局部雙極心內(nèi)點(diǎn)圖以及影像學(xué)方法確認(rèn)消融靶點(diǎn)，記錄雙極心內(nèi)膜電圖，當(dāng)A/V＜1/4時(shí)放電消融，溫度50～55℃，功率30W，部分采用Swartz鞘為導(dǎo)管支撐。若為房室折返性心動(dòng)過(guò)速，左側(cè)旁道消融，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，自血管鞘逆行送導(dǎo)管至左心室，掛鉤于二尖瓣環(huán)左心室側(cè)，5例穿刺房間隔于二尖瓣心房側(cè)標(biāo)測(cè)消融。隱匿性旁道，VA最近，逆性A波最提前為消融靶點(diǎn)，顯性旁道，竇性心率心室心房融合波（VA波）起始處較體表心電圖Delta波最早起點(diǎn)提前10-30ms為消融靶點(diǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、X線時(shí)間、靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)時(shí)間、放電次數(shù)，首次消融（首次確認(rèn)的消融終點(diǎn)并在達(dá)到消融終點(diǎn)后，視為術(shù)中首次消融）即刻成功率，最終消融即刻成功率。遠(yuǎn)期成功率（3個(gè)月后動(dòng)態(tài)心電圖評(píng)價(jià)），術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括迷走神經(jīng)反射、心包填塞、血栓栓塞、假性動(dòng)脈瘤、傳導(dǎo)阻滯等）。

1.4 療效判定

1．4．1 術(shù)中即刻成功 即刻成功，術(shù)中達(dá)到消融終點(diǎn)，達(dá)到以下效果：①AVNRT，誘發(fā)AVNRT不能成功，若存在跳躍現(xiàn)象或1-2個(gè)心房回波，則必須在異丙腎上腺素激發(fā)下不能誘發(fā)，VA間期明顯延長(zhǎng)或A波脫落應(yīng)立即停止放電。異丙腎上腺素使用標(biāo)準(zhǔn)是使竇率提高25%～30%，或達(dá)到120～130次/分；②左側(cè)旁路，預(yù)激波消失，心房刺激呈房室遞減傳遞，心室刺激呈室房分離或室房呈文氏傳導(dǎo)，逆?zhèn)鰽波呈中心性分布；③右側(cè)旁路，預(yù)激波消失，心室起搏出現(xiàn)室房分離或室房經(jīng)房室結(jié)逆轉(zhuǎn)，各種刺激無(wú)法誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。

1．4．2 遠(yuǎn)期療效 遠(yuǎn)期成功：3個(gè)月后進(jìn)行24h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速消失，AVNRT查無(wú)AH間期跳躍及回波，A型預(yù)激綜合征術(shù)后腔內(nèi)Delta圖波消失，B型預(yù)激綜合征術(shù)后心電圖和腔內(nèi)圖，Delta波消失。失敗：未達(dá)到成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，手術(shù)時(shí)間、X線時(shí)間、靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)時(shí)間、放電次數(shù)服從正態(tài)分布采用（Mean±SD）符號(hào)（±s）表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)，即刻成功率，遠(yuǎn)期成功率，并發(fā)癥發(fā)生情況，隨訪復(fù)發(fā)情況采用卡方檢驗(yàn)組間比較，以P＜0．05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況

觀察組手術(shù)時(shí)間、X線時(shí)間、靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)時(shí)間、放電次數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

2.2 近遠(yuǎn)期療效對(duì)比

觀察組末次隨訪（7．1±2．1）個(gè)月，對(duì)照組（7．5±2．6）個(gè)月。觀察組首次消融即刻成功率、遠(yuǎn)期成功（術(shù)后3個(gè)月）率、并發(fā)癥發(fā)生率與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表 2。

表1 觀察組與對(duì)照組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1 觀察組與對(duì)照組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

組別觀察組（n=6 7）對(duì)照組（n=5 0）t值P值手術(shù)時(shí)間（m i n）6 7．1±1 0．5 7 4．4±9．5 5．1 1 0．0 0 0 X線曝光時(shí)間（m i n）1．6±0．5 1 8．5±6．3 1 1．2 0 0．0 0 0靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)時(shí)間（m i n）4．3±1．5 6．6±2．0 3．1 7 0．0 1 2放電次數(shù)（次/人）4．8±1．5 6．6±1．7 3．4 7 0．0 0 7

表2 觀察組與對(duì)照組的近遠(yuǎn)期療效對(duì)比[n(%)]

3 討論

本次研究顯示，三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下RFCA治療PSVT可提高手術(shù)的效率，觀察組手術(shù)時(shí)間平均縮短約7～8min，靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)時(shí)間平均縮短2～3min，放電次數(shù)減少2-3min。手術(shù)效率的提高，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少放射性損害，使患者獲益。但需注意的是，不同學(xué)者調(diào)查結(jié)果存在一定的差異，有報(bào)道顯示采用三維標(biāo)測(cè)的時(shí)間還可能略有延長(zhǎng)，其研究顯示三維組手術(shù)時(shí)間（58±16）min，低于此次研究，明顯低于此次研究，這可能與納入對(duì)象流行病學(xué)差異有關(guān)[5]。本組對(duì)象主要為復(fù)雜PSVT，反映三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在復(fù)雜的PSVT中的應(yīng)用價(jià)值更高，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，而對(duì)于簡(jiǎn)單的PSVT，三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的價(jià)值并不明顯。劉定坤等研究中射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，手術(shù)時(shí)間高達(dá)（100．7±25．9）min 明顯高于此次研究，這可能與該文獻(xiàn)時(shí)間較早，三維標(biāo)測(cè)技術(shù)不夠成熟，醫(yī)師操作經(jīng)驗(yàn)不足所致關(guān)[6]。RFCA治療PSVT的手術(shù)時(shí)間與醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)技術(shù)水平關(guān)系更為密切，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可縮短操作時(shí)間，提高定位的精準(zhǔn)度，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。三維標(biāo)測(cè)近似零X線的最明顯的優(yōu)勢(shì)是可減少對(duì)X線的需求，可減輕對(duì)患者及醫(yī)師放射性損害，研究中觀察組X線曝光時(shí)間在1-2min，明顯低于對(duì)照組，有助于提高醫(yī)師手術(shù)的數(shù)量，提高患者的接受率，這對(duì)于射頻消融導(dǎo)管治療的推廣有重要意義[7]。觀察組的靶點(diǎn)標(biāo)測(cè)時(shí)間、放電次數(shù)分別為（4．3±1．5）min、（4．8±1．5）次/人低于對(duì)照組（6．6±2．0）min、（6．6±1．7）次/人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），這與三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)能夠克服呼吸、心臟搏動(dòng)的干擾，實(shí)現(xiàn)更精確定位有關(guān)。在進(jìn)行特殊解剖位點(diǎn)進(jìn)行定位時(shí)，有位置參照，可標(biāo)記任意感興趣的位置，從而實(shí)現(xiàn)精確定位，最終提高首次消融位點(diǎn)準(zhǔn)確率[8]。

研究顯示觀察組首次消融即刻成功率、遠(yuǎn)期成功率、并發(fā)癥發(fā)生率分別為 97．01%、97．01%、2．99%，與對(duì)照組則比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。提示三維標(biāo)測(cè)輔助手術(shù)并不能增進(jìn)療效，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這可能與入選的病例數(shù)量較少有關(guān)。理論上縮短X線照射時(shí)間，可減少放射性損傷。

小 結(jié)

三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下近似零X線RFCA治療PSVT可提高效率，縮短手術(shù)時(shí)間，但不能提高療效，也不能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。