胸腔鏡下支氣管肺動脈雙袖狀肺葉切除術在肺癌根治術中的應用：2例報告

郭東明 楊廷勇 江躍全 王志強

(重慶大學附屬腫瘤醫院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫院胸部腫瘤中心，重慶 400000)

當肺部腫瘤侵犯局部主支氣管、上葉支氣管開口、中間支氣管時，單純肺葉切除無法完全切除腫瘤，而全肺切除對肺功能影響較大，風險高，術后生活質量受影響大。袖狀肺葉切除成為可選方式之一。如果相伴的肺動脈局部受侵，為避免全肺切除，則需同時行肺動脈袖狀切除。既往袖狀肺葉切除為腔鏡手術的禁忌證，需要開胸手術，隨著腔鏡技術的發展，2002年Santambrogio等[1]完成第一例腔鏡支氣管袖狀肺葉切除，之后陸續有為數不多的報道[2～6]。2012年劉倫旭等[7]報道全球前4例腔鏡支氣管肺動脈雙袖狀肺葉切除術，證實其技術上的可行性。但腔鏡下雙袖狀肺葉切除難度大，全球手術經驗相對較少。2017年11、12月，我科完成2例全胸腔鏡下支氣管肺動脈雙袖狀肺葉切除術，現對其難點和解決方案進行總結。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組2例，均為男性，年齡分別為60歲、57歲。均只有咳嗽、咳痰癥狀。常規行胸部CT、頭顱MRI、骨掃描、纖維支氣管鏡、腹部彩超、淺表淋巴結彩超等檢查。CT提示腫瘤均位于左肺上葉肺門區，伴左上肺不張及阻塞性炎癥，腫瘤大小分別為6.0 cm×6.0 cm×3.2 cm、5.3 cm×5.5 cm×4.3 cm，腫瘤均侵犯上葉支氣管開口或左主支氣管，并侵犯左肺動脈(圖1)。纖維支氣管鏡均提示左肺上葉開口新生物，活檢示鱗狀細胞癌。血常規、肝腎功能等無異常；心肺功能基本正常；其余檢查未發現遠處轉移。2例術前診斷及分期均為左上肺鱗癌cT3N1M0 ⅢA期。術前分別嚴格戒煙9天、10天。考慮患者一般狀況良好，肺癌類型為中央型，支氣管開口受侵，肺動脈主干受侵，故選擇行腔鏡下雙袖狀肺葉切除。

1.2 手術方法

雙腔氣管插管全身麻醉，右側臥折刀位，盡可能打開肋間隙。采取三孔操作(左側腋前-腋中線第4肋間切口3 cm，左腋中線第7肋間切口1.5 cm，左肩胛下角線第7肋間切口3 cm)。游離左上肺靜脈，以切割閉合器(PSE60A+ECR60W，美國Ethicon)切割離斷。游離左肺動脈主干，于左肺動脈根部套線備用。暴露葉間動脈，結扎離斷上葉動脈分支，于葉間動脈套線備用。分離左上葉支氣管、左下葉支氣管、左主支氣管，清掃周圍腫大淋巴結。完成血管及氣管游離，用腔鏡血管阻斷夾分別在腫瘤侵犯的左肺動脈近、遠端(葉間動脈)阻斷左肺動脈(圖2)。剪刀剪斷左肺動脈主干及葉間動脈，在腫瘤侵犯左側氣道的近、遠端切斷左主支氣管及左下葉支氣管(圖3)，肉眼觀察切緣干凈，完整切除左上肺及腫瘤后裝標本袋取出。用3-0 Prolene線連續縫合(端端吻合)左主支氣管與左下葉支氣管(圖4A)，吻合時卵圓鉗夾持左肺下葉，固定左下肺支氣管；吻合氣道時依次縫合縱隔側、后側、外側、前側，收緊縫線，打結閉合。用5-0 Prolene線連續縫合(端端吻合)左肺動脈主干與左肺下葉動脈(圖4B)，依次縫合縱隔側、后側、外側、前側，縫合過程中間斷用肝素鹽水(12 500 U：100 ml)沖洗動脈斷端，吻合完畢后收緊縫線，于吻合血管段內注入肝素鹽水(12 500 U：100 ml)，排出空氣后先后松開遠端血管夾、打結閉合吻合口、松開近端血管夾。置胸腔閉式引流管。

2 結果

2例手術均順利完成，未中轉開胸。手術時間分別為300和320 min，術中出血量分別為100、200 ml，圍手術期均未輸血。標本切開肉眼觀察，支氣管近端切緣距離腫瘤1～2 cm，遠端切緣距離腫瘤1～2 cm；肺動脈近、遠端切緣距離腫瘤邊緣均>0.5 cm。術后病理提示左上肺鱗癌(圖5)，切緣陰性，清掃淋巴結16、13個。術后分期T3N1M0、T3N0M0。術后除攜帶止痛泵外，未額外使用止痛藥。例1術后第3天拔除胸腔引流管。例2術后6天胸腔感染，經積極抗炎、胸腔內沖洗，于術后第12天拔除胸腔引流管。術后住院時間分別為7天和14天。術后每月定期隨訪，截至目前，例1隨訪3個月，例2隨訪2個月，均未訴特殊不適，復查胸部CT、淺表淋巴結彩超等，均未見特殊異常。

圖1 例2術前胸部增強CT：A.腫瘤侵犯左肺動脈；B.腫瘤侵犯左上葉支氣管開口 圖2 A.于左肺動脈根部上腔鏡血管阻斷夾；B.于左肺葉間動脈上腔鏡血管阻斷夾 圖3 切斷后的左肺動脈與左主支氣管 圖4 A.吻合左主支氣管與左下葉支氣管；B.吻合左肺動脈近端與遠端 圖5 病理提示左上肺鱗癌(A.蘇木素-伊紅染色 ×100；B.P40蛋白染色 ×200)

3 討論

相較于全肺切除，袖狀切除保留了更多的肺組織，對肺功能的影響以及術后肺功能恢復的風險都比全肺切除小[8]，但技術難度明顯高于全肺切除，特別是全胸腔鏡下支氣管肺動脈雙袖狀切除，只有少量報道[9～12]。手術體位選擇折刀位可以充分打開肋間隙，便于操作，特別是雙袖切除術中需要較多縫合，折刀位比普通側臥位更具有優勢。副操作孔選擇于肩胛下角線第7肋間，比傳統的腔鏡下肺葉切除術(第9肋間)更靠近肺門，更方便支氣管吻合和動脈吻合的操作，操作范圍更廣，持針方向的選擇更靈活[13]。

切緣干凈和吻合良好是保證手術效果的關鍵，此2例手術證實，腔鏡下手術能夠達到與開胸手術相同的切除和吻合效果，術后切緣無癌殘留。因支氣管位于肺動脈深面，吻合時先吻合支氣管，再吻合肺動脈，符合解剖要求；同時，有連續的支氣管作支撐，能夠保證肺動脈吻合過程中無張力。研究[14～19]證實，支氣管吻合時連續吻合和間斷吻合，術后并發癥無顯著差異，并且連續吻合具有操作方便、對合好、線結少的優點。腔鏡下吻合時因操作空間及視野有限，連續吻合更具優勢。本組2例支氣管均采用連續吻合。為保證吻合效果，應注意避免縫線錯誤纏繞。為確保肺動脈無張力吻合，支氣管切除的長度應大于肺動脈切除的長度[20]。同時，肺動脈保留的長度不宜過長，保證吻合無張力即可，保留過長的肺動脈可能引起吻合口扭曲、打折。肺動脈切斷后，內膜暴露于空氣中，易導致內膜受損，吻合過程中用肝素鹽水間斷沖洗肺動脈斷端可以保持內膜濕潤，預防吻合后血栓形成，并且可以沖走血凝塊，預防重要器官或組織栓塞[20]。肺動脈吻合仍采用連續吻合的方式，對合整齊、避免縫線錯誤纏繞是保證術后吻合口通暢和預防術后血栓形成的重要措施。

肺動脈壓力高，血流量大，一旦損傷出血，腔鏡下止血困難，開胸止血的時間緊迫，應確保肺動脈阻斷確切、不易松脫，采用腔鏡血管阻斷夾可以達到效果[7]。為防止阻斷夾意外脫落的危險情況，在左肺動脈根部及葉間動脈分別套入雙7號線，必要時可結扎以緊急止血，實施血管修補或全肺切除等挽救措施。肺動脈阻斷時間在2 h內相對安全[21]，時間越長，越有可能引起再灌注損傷。本組2例肺動脈阻斷時間分別為85、90 min，術后呼吸功能恢復順利。吻合后對血管或氣管的過多翻動可能對吻合口局部造成損傷，影響吻合效果，因此在血管阻斷前要完成淋巴結清掃等工作。

腔鏡下雙袖切除的術后管理同樣重要，除與普通開胸或腔鏡肺葉手術后管理類似的方面外，要更加重視呼吸道管理及抗凝藥物的使用。因其手術方式的特殊性，術中可能有血液經開放的氣道進入肺內，術中、術后均應加強氣管鏡吸痰，并強調術后咳痰和呼吸功能鍛煉的重要性，促進肺復張和痰液排出，避免形成惡性循環。腫瘤病人為血栓形成高風險人群，經歷肺動脈阻斷、動脈袖式切除，血流動力學發生改變，術后及時抗凝是預防吻合口血栓形成、肺栓塞等的有效措施。腔鏡手術后疼痛輕，可以早期開始有效咳痰、呼吸功能鍛煉，是相對于開胸手術的一個較大優點[22]。

綜上所述，腔鏡下支氣管肺動脈雙袖狀切除術雖較開胸手術操作困難，但切實可行，并且具有創傷小、疼痛輕、術后恢復快的優點，可以在設備完備的醫院由有經驗的醫生完成，逐漸總結經驗，尋找更優的技術方案。