超聲引導下微波消融與傳統開放手術治療乳腺多發良性結節的比較*

李 陽 趙 松 冀 亮 王曉麗 何海斌 尚 娜 周 毅

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院乳腺外科，哈爾濱 150001)

乳腺良性結節多見于青中年女性，以纖維腺瘤和增生病為主，13%～20%為多發病灶[1]。近年來，隨著彩色多普勒超聲及乳腺X線檢查在臨床上的廣泛應用，乳腺多發良性結節的檢出率不斷升高[2]。Hughes等[3]認為臨床體征、影像學和細針穿刺病理等均無惡性的結節，可建議患者密切隨訪觀察，但妊娠哺乳期激素水平變化可能會導致結節短時間內快速增長，所以對于育齡期結節較多、較大或逐漸增大以及經藥物保守治療無效的患者[4]，手術切除仍是最為有效的方法。超聲引導下微波消融(microwave ablation，MWA)是近年來發展的一種新型微創技術，瘢痕、出血等并發癥極少[5]。本文回顧性比較2015 年7 月～2016 年7 月我科MWA與傳統開放手術治療乳腺多發良性結節的效果，旨在探討乳腺多發良性結節手術方式的選擇。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年7 月～2016 年7 月我科乳腺多發良性結節，根據患者意愿分為MWA組(72 例)和傳統組(91例)。均表現為可觸及結節，B超顯示多發低回聲、邊界清晰的結節，彈性評分2～3分。2組患者一般資料無統計學差異(P>0.05)，見表1。

病例選擇標準：①術前多點穿刺活檢，且常規病理學診斷為良性病變(不包括重度增生或不典型增生)；②術前乳腺彩超及鉬靶提示為良性結節(BI-RADS≤Ⅲ級)；③術前隨訪觀察6個月結節持續增長或出現新生結節；④疼痛明顯，與月經周期無關，疼痛時間長，經藥物或其他保守治療后疼痛無改善；⑤結節最大直徑≤3 cm。排除標準：①伴有嚴重心腦血管疾病或凝血機制障礙等其他特殊情況，無法耐受手術；②妊娠或哺乳期婦女。

表1 2組一般資料比較

*偏態分布，用中位數(最小值～最大值)表示

1.2 方法

MWA組：仰臥位，超聲明確結節的數目、位置、大小并體表定位，選擇最佳的穿刺路徑(進針點一般選擇與各個結節距離相近的地方)。常規消毒后鋪巾，1%利多卡因局部麻醉，在超聲引導下將消融針經皮刺入結節，微波消融儀[KY-2000 型，南京康友醫療科技公司，批文號：國食藥監械(準)字2014第3251690號，頻率2450 MHz]功率調節為40 W，觀察到結節內以消融針為中心回聲開始增高且范圍逐漸擴大，直至結節完全被強回聲信號覆蓋且周邊血流信號消失，同時采用超聲造影查看消融后結節內有無增強信號，若結節內無任何增強信號，提示完全消融，若有部分增強信號，繼續消融，直至增強完全消失[6]。若結節靠近皮膚、胸大肌或乳頭乳暈，注射隔離液(生理鹽水)；若為囊性結節，對囊液進行穿刺、抽吸后再行消融。

傳統組：傳統開放手術切除結節，術后將組織逐層縫合[7]。但在實際臨床中因各種情況(美容、患者個人意愿、經濟等)只能對較大的或是相對集中的結節進行切除，無法切除全部結節，所以術前彩超只標記需要切除的結節。

1.3 觀察指標

結節完全消融的標準：①術中超聲提示病灶完全被強回聲信號覆蓋且內部及周邊血流信號消失[6]；②消融后病灶超聲造影顯示無增強信號[6]。術后1 d采用視覺模擬評分(Visual Analogue Score，VAS)評估疼痛(0 分為無痛，依次升高，10 分為最痛[8])，術后出血(術后24 h內活動性出血)、術后積液(切口淡黃色滲液或B超下診斷)及切口感染(紅腫熱痛或流膿等炎癥反應)。MWA組分別于術后 3、6、12 個月隨訪并采用超聲記錄結節數目及相關變化。安全性評價采用國際介入放射治療協會并發癥分級標準[9]。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 2組患者圍手術期情況比較

MWA組術中出血量、切口愈合時間、術后1 d疼痛VAS評分和術后并發癥發生率均顯著低于/短于傳統組(P<0.05)，2組手術時間無統計學差異(P>0.05)，見表2。MWA組1 例術中乳暈區出現燙傷，1.4 cm×0.8 cm大小，經過1個月保守治療恢復，但遺留明顯瘢痕；傳統組1例術后出血(彈力繃帶壓迫止血)，7例術后積液(其中6例同時合并切口感染)。

表2 2組患者圍術期情況比較

*偏態分布，用中位數(最小值～最大值)表示

切口愈合標準(自定義)：切口拆線，掉痂，完全長好，不需要敷料覆蓋

2.2 術后隨訪

MWA組：72 例459 個結節全部一次消融。功率40 W時，實性、囊性、囊實性結節消融時間分別為(61.0±39.1)、(38.1±22.2)、(58.9±32.2)s。術后B超隨訪結節邊界較消融前逐漸模糊，回聲多為不均勻增強，血流信號完全消失。消融前后結節數目變化見表3，消融后結節變化見圖1～4。

表3 MWA組459個不同性質結節消融后數目變化情況 個

圖1 消融前結節為結節大小為1.5 cm×0.9 cm×1.2 cm，體積為0.848 cm3 圖2 消融后3 個月，結節大小為1.4 cm×0.8 cm×1.2 cm，體積為0.703 cm3 圖3 消融后6 個月結節大小為1.1 cm×0.7 cm×1.0 cm，體積為0.403 cm3 圖4 消融后12 個月結節大小為0.9 cm×0.4 cm×0.5 cm，體積為0.094 cm3

3 討論

目前認為乳腺多發良性結節的發生可能與患者體內雌孕激素分泌失衡、部分腺體對雌激素敏感高低不一、飲食及遺傳傾向等因素有關，發病機制尚不明確[10]，缺乏明確的治療規范。綜合國內相關文獻需要處理的乳腺多發良性結節包括：①經隨訪觀察結節持續增長或出現新生結節[11]；②妊娠前及妊娠后的纖維腺瘤應切除，避免孕期快速增長[12]；③結節直徑>1 cm(不論是纖維腺瘤或是增生病)[13]；④癥狀明顯與月經周期無關，疼痛時間長，且藥物及保守治療無效[14]。目前，傳統開放手術廣泛應用于臨床，但采用多個切口才能徹底切除病灶，不僅瘢痕明顯，術后并發癥多，給女性患者造成生理和心理上的創傷。雖然環乳暈切口及其他改進型切口可以隱蔽瘢痕，減少創傷，但對結節大小及位置有較多限制，無法應用于所有患者[15]。Mammotome旋切術具有定位準確，創傷小等特點，尤其是對于<1.5 cm結節診斷率高，切除率高[16]。當結節增多增大時，血腫及結節殘留等并發癥也會增加[17]。MWA主要原理是通過高頻微波使組織內水分子不斷擺動產生熱量，在高溫下使腫瘤組織凝固性壞死[18]，一方面破壞結節周圍的血供，使其失去營養支持；另一方面激發人體免疫系統，產生協同作用，有助于增強患者抵抗力[19]。

本研究MWA組術中出血量、切口愈合時間、術后1 d VAS評分和術后并發癥發生率明顯低于/短于傳統組(P<0.05)，與劉慧等[20]、楊雪豐等[21]報道的結果一致，說明MWA治療乳腺多發良性結節的優越性與安全性。2組患者手術時間差異無統計學意義(P>0.05)，可能是MWA組實際消融所有的結節，傳統組只切除部分結節。MWA組1 例乳暈區燙傷，經過1個月保守治療恢復，但遺留明顯瘢痕，安全性評價為D 級，可能因為結節過于靠近乳頭，雖然有隔離液，但消融仍然對周邊血管造成熱損傷。Gardner等[22]提出MWA最常見的并發癥為皮膚燙傷。Tanaka等[23]研究表明功率分別在25、35、45 W時，消融面積在逐漸增大，但功率為45 W，持續2 min以上時，更容易出現燙傷等并發癥。本研究消融功率選擇為40 W，實性、囊性、囊實性結節消融時間分別為(61.0±39.1)、(38.1±22.2)、(58.9±32.2)s，都未超過2 min。與Zhou等[24]結果相比，在同樣頻率功率下，實性結節消融時間基本相似。對于囊性及囊實性結節，因為消融前穿刺抽液使原有體積縮小，所以消融時間較實性結節明顯縮短；同時消融時間與結節大小成正比，即結節越大，消融時間越長。

MWA作為物理微創治療的新方向，原位滅活腫瘤而避免手術切除所產生的并發癥，但卻也帶來一些的問題，如消融灶吸收情況[25]。表3顯示實性、囊性、囊實性結節消融術后6個月結節完全消融率分別為23.8%、26.1%、16.7%，術后12個月結節完全消融率分別為44.2%、44.6%、41.7%，可見，術后6個月實性、囊性、囊實性結節的完全消融率有所不同，但是在術后12個月時完全消融率基本相似(囊實性略低于實性和囊性)，同時在隨訪中也發現小結節較大結節更容易被吸收。目前，國內外關于MWA治療乳腺結節的研究較少，還需更多的實驗數據和長期隨訪來證明。在實際操作中，消融的范圍應大于結節的體積，確保消融的完全性，降低復發率[26]。我們認為對于靠近乳頭或其正下方的結節應謹慎處理，必要時傳統開放手術治療，降低乳管損傷的可能；對于較大結節應采取從深到淺、多點、移動消融；對于多結節，可給予患者適當鎮痛藥或更改麻醉方式來降低術中疼痛。1999年Fenn[27]根據動物實驗結果提出聚焦相位陣列技術，可以精準調控微波，使其集中于病灶內，在治療深部腫瘤的同時，不損傷皮膚及其他正常腺體。Vargas等[28]提出聚焦微波治療的熱計量及累積等效時間(cumulative equivalent minute,CEM)與腫瘤壞死率成正比，當腫瘤區溫度>49.7 ℃，CEM持續209 min以上時，腫瘤壞死100%。

MWA治療乳腺多發良性結節存在以下問題：①乳腺增生結節(不包括重度增生或不典型增生)是否需要外科治療目前觀點尚不統一，但如果經藥物或其他保守治療后疼痛無改善或是結節持續增大，患者主觀意愿強烈，多考慮手術治療[29]；②乳腺結節良惡性診斷主要依靠穿刺活檢及輔助檢查，存在假陰性可能，但MWA治療乳腺惡性疾病的效果有待商榷，因此，術前檢查應更加全面(體格檢查、乳腺彩超、鉬靶，必要乳腺核磁)，穿刺活檢應選取多個點位，進一步降低假陰性率，同時應在術前與患者及家屬溝通，使其充分了解MWA可能存在的風險。

綜上所述，乳腺多發良性結節的治療應該考慮位置、數目及需求、病情特點等多種因素，綜合應用多種治療方法，制定個體化的手術方式。MWA與傳統治療方法比較，創傷小、恢復快、無瘢痕，是未來發展的主要方向。