后腹腔鏡、機器人腹腔鏡、機器人后腹腔鏡腎部分切除術的比較:單一術者經(jīng)驗

王昕凝 祖 強 黃 雙 盧錦山 董 雋

(中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科，北京 100853)

近年來，腎腫瘤臨床特點及手術方式發(fā)生明顯變化[1]，腎部分切除術成為治療T1期腎腫瘤的金標準[2]。傳統(tǒng)開放腎部分切除術創(chuàng)傷大，現(xiàn)已很少使用[3]。腹腔鏡技術已取代開放手術成為腎部分切除術的首選術式。目前國內(nèi)腎部分切除術主要采用后腹腔鏡手術(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，LPN)，機器人輔助腹腔鏡(robotic-assist laparoscopic partial nephrectomy，RALPN)及機器人輔助后腹腔鏡(robotic-assist retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy，RARPN)腎部分切除術也已在國內(nèi)開展。2013年8月～2017年8月單一術者行腎部分切除術376例，除LPN組3例及RALPN組1例因術中腎創(chuàng)面出血中轉根治性切除術外，其余372例均成功完成手術，其中RALPN 138例，RARPN 46例，LPN 188例。本研究對3組共372例手術的安全指標進行回顧性比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：術前經(jīng)CT、MRI或超聲明確T1期腎臟占位，并評估腎腫瘤的位置、最大徑、與血管及集合系統(tǒng)的位置關系，可行腎部分切除術，雙發(fā)腫瘤通過影像學檢查評估可行保留腎單位手術。

單一術者連續(xù)完成腎部分切除術372例，術前根據(jù)中國泌尿外科指南TNM分期均評估為T1N0M0，未行活檢。入路主要通過術者既往手術經(jīng)驗選擇，若手術難度較低，則行后腹腔鏡手術，若手術難度較高，考慮行傳統(tǒng)后腹腔鏡手術保腎困難，則行機器人輔助手術，另外由于機器人手術花費高，也會考慮到患者的經(jīng)濟水平。3組一般資料除性別外均無統(tǒng)計學差異，有可比性，見表1。3組每年手術量見表2，2017年1～8月腎部分切除術根據(jù)R.E.N.A.L.評分的腫瘤復雜程度分級見表3，3組無顯著性差異(Kruskal-WallisH檢驗，χ2=1.481，P=0.477)。

表1 3組一般資料比較

RALPN：機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術；RARPN：機器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術；LPN：后腹腔鏡腎部分切除術

表2 3組每年手術量

RALPN：機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術；RARPN：機器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術；LPN：后腹腔鏡腎部分切除術

表3 3組2017年1～8月腎部分切除術R.E.N.A.L.評分的腫瘤復雜程度分級

RALPN：機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術；RARPN：機器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術；LPN：后腹腔鏡腎部分切除術

1.2 手術方法

RARPN組及RALPN組采用da Vinci Si機器人系統(tǒng)，LPN組采用Storz腔鏡手術系統(tǒng)。腎部分切除術的具體方法參考我單位已發(fā)表文獻[4]。

1.3 觀察指標

從病歷提取各組手術時間(包括機器人裝機時間)、熱缺血(腎動脈阻斷)時間、術中出血量(由沾血紗布數(shù)量及吸引器內(nèi)吸血量估測)、術后病理切緣陽性率、術后引流管拔除時間以及術后并發(fā)癥發(fā)生率等。術后2年內(nèi)每3～6個月隨訪一次，2年后每年隨訪一次，包括血尿常規(guī)、肝腎功能以及胸片、B超或CT等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

RALPN組5例、RARPN組1例、LPN組5例單腎雙發(fā)腫瘤，均同時切除雙發(fā)腫瘤。3組觀察指標比較見表4。3組手術時間及引流時間無明顯差異(P>0.05)，機器人輔助腹腔鏡手術時間包含機器人系統(tǒng)裝機時間。熱缺血時間RALPN和RARPN明顯短于LPN(P<0.05)，RALPN與RARPN之間無顯著差異(P>0.05)。術中出血量RALPN明顯多于RARPN和LPN(P<0.05)，RARPN與LPN之間無顯著差異(P>0.05)。LPN組術中輸血1例，余無術中輸血。RALPN組2例術后并發(fā)癥，均為術后出血，予以選擇性動脈栓塞術后治愈；RARPN組1例術后并發(fā)癥，為術后出血合并急性心肌梗死，予以選擇性動脈栓塞術及保守治療治愈；LPN組5例術后并發(fā)癥，包括2例尿漏、1例術后出血及2例術后血尿，尿漏者1例予以雙J管置入，1例予以穿刺造瘺，術后出血者予以輸血及保守治療，術后血尿者予以絕對臥床及藥物保守治療，均治愈。3組并發(fā)癥發(fā)生率無顯著差異(P>0.05)。隨訪時間1～48個月，RALPN組1例術后3個月腦轉移死亡，RARPN組無復發(fā)、轉移，LPN組1例術后4個月復發(fā)，于外院行腎根治性切除術，1例因其他疾病死亡。術后病理見表5，3組無顯著差異，術后病理提示切緣均為陰性。

表4 3組觀察指標比較

RALPN：機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術；RARPN：機器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術；LPN：后腹腔鏡腎部分切除術

表5 3組術后病理結果

RALPN：機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術；RARPN：機器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術；LPN：后腹腔鏡腎部分切除術

RALPN的其他惡性腫瘤：嫌色細胞癌3例，顆粒細胞癌1例，多房囊性腎癌1例，乳頭狀腎細胞癌6例；良性腫瘤：錯構瘤11例，嗜酸細胞腺瘤3例，腎囊腫3例，后腎腺瘤1例

RARPN的其他惡性腫瘤：嫌色細胞癌2例，乳頭狀腎細胞癌2例；良性腫瘤：錯構瘤2例，腎囊腫1例

LPN的其他惡性腫瘤：嫌色細胞癌5例，多房囊性腎癌1例，乳頭狀腎細胞癌5例；良性腫瘤：錯構瘤29例，后腎腺瘤1例，腎囊腫3例，腎球旁細胞瘤1例，嗜酸細胞腺瘤2例，上皮樣血管內(nèi)皮細胞瘤2例

3 討論

腹腔鏡泌尿外科手術失血量低，患者術后疼痛輕，但學習曲線長，器械不完全符合人體工程學待點，手術操作時間長，易導致術者疲勞，目前尚無法完全替代開放手術[5]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)具備3D視野、仿腕型器械及防震顫系統(tǒng)，相比傳統(tǒng)腹腔鏡技術學習曲線低，手術并發(fā)癥發(fā)生率低[6]，已成功應用于保留腎單位的腎部分切除術[7]。

本研究比較單一術者在一段時間連續(xù)完成的傳統(tǒng)腹腔鏡腎部分切除術以及兩種入路機器人輔助腎部分切除術，3組一般資料無明顯差異。術者在具備了一定的機器人輔助系統(tǒng)操作經(jīng)驗后，開展機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術，并在后期逐步開展機器人輔助后腹腔鏡腎部分切除術，機器人輔助腹腔鏡手術的比例隨術者經(jīng)驗逐年升高(表2)。除機器人手術的比例增加外，經(jīng)后腹腔的RARPN所占比例逐年增加，RALPN及RARPN術前一般資料及圍手術期觀察指標無明顯差異。我們認為，經(jīng)腹腔途徑空間較大，解剖標志清晰，適合初學者開展機器人輔助腹腔鏡腎臟手術；而當術者具備了一定的機器人手術經(jīng)驗后，后腹腔入路行機器人手術在處理位于腎上極、腎臟背側的腫瘤或有腹腔手術史的患者時，其優(yōu)勢便顯現(xiàn)出來[7]。本組RARPN的熱缺血時間及手術時間均略短于RALPN，但無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，考慮可能與樣本量較少有關。但隨著手術經(jīng)驗的積累，RARPN的應用范圍將比RALPN廣泛，相比經(jīng)腹入路，后腹腔入路行腎臟手術更符合中國泌尿外科醫(yī)生的習慣。且RALPN需要裝配3個機器人機械臂，而RARPN通常使用2個機械臂，可以減少住院費用。

根據(jù)我們的經(jīng)驗，隨著機器人手術經(jīng)驗的積累，機器人輔助腹腔鏡手術較傳統(tǒng)腹腔鏡手術更適合對復雜腎腫瘤實施保留腎單位手術，可擴大腎部分切除術的適應證，使部分原本無法行后腹腔鏡腎部分切除術的復雜高難度腎腫瘤患者獲益。這與國外學者意見一致。Khalifeh等[8]對比單一術者500例RALPN(n=269)和LPN(n=231)后得出結論：機器人手術系統(tǒng)能夠處理較大或較復雜的腫瘤，可擴大腎部分切除術的適應證。Miyake等[9]認為，RALPN可以減少腫瘤切除難度評分對圍手術期參數(shù)(熱缺血時間、手術時間、手術失血量)的影響，使原本較為復雜的腎臟腫瘤可以盡可能地保留正常腎組織。同時該團隊對比了開腹手術與RALPN對腎門部腫瘤的手術療效[10]，認為RALPN在處理腎門部腫瘤時不僅療效等同于傳統(tǒng)開腹手術，且術后恢復較快。Long等[11]對比R.E.N.A.L評分>7分的381例RALPN(n=199)及LPN(n=182)，LPN處理復雜腎腫瘤時轉根治率大于RALPN(11.5% vs. 1%,P<0.001)。da Vinci系統(tǒng)配套的術中超聲系統(tǒng)、近紅外熒光成像及吲哚菁綠染色均有助于完全內(nèi)生型腎臟腫瘤切除[12]。本組2017年1～8月82例腎部分切除術中，對于較復雜的R.E.N.A.L.評分≥10分的腫瘤優(yōu)先選擇機器人輔助手術(表3)，對經(jīng)濟情況較差者則考慮選擇后腹腔鏡手術。而對于評分較低的腎腫瘤，機器人手術仍具備操作便利等優(yōu)勢，可使患者獲益，但需考慮患者的經(jīng)濟因素。機器人手術系統(tǒng)價格昂貴[13]，術式選擇時需要術者慎重考慮高花費的治療能否給患者帶來顯著的優(yōu)勢[3]。Yu等[14]認為，目前市場上機器人手術系統(tǒng)價格高昂，但微創(chuàng)手術減少了術后止痛藥物的使用及術后住院時間，加速術后康復，早日恢復正常工作及生活，在一定程度上抵消了高昂的手術費用。

機器人手術系統(tǒng)的應用不僅擴大手術適應證，也縮短熱缺血時間，并保護腎功能。我們體會，對于一些較復雜的、應用腹腔鏡技術較難行保留腎單位手術的腎腫瘤(如腎門部腫瘤)，在應用機器人手術系統(tǒng)后則可順利完成保留腎單位手術[15]。機器人輔助腹腔鏡手術可以取得較短的熱缺血時間，更好地保護腎功能。Shiroki等[16]認為，腫瘤組織與正常腎組織的接觸面積可顯著影響熱缺血時間，進而影響術后短期腎功能，而正常腎組織的保留量則影響長期腎功能。而應用機器人系統(tǒng)行RALPN則可以在處理較大腎臟腫瘤時盡量保存較多正常腎組織[17]。另外，本研究中3組手術時間無明顯差異，但是機器人手術系統(tǒng)需要在trocar建立后進行裝機及移入，增加總體手術時間，因此RARPN及RALPN腔內(nèi)操作時間應略短于LPN。

機器人輔助手術還具備學習曲線較短的優(yōu)勢，經(jīng)驗豐富的腹腔鏡醫(yī)生通常連續(xù)完成5例機器人腎部分切除術即可從腹腔鏡腎部分切除術過渡到機器人手術[18]。謝永鵬等[19]的研究顯示，一個資深泌尿外科醫(yī)生經(jīng)過9例機器人腎部分切除術后，RALPN的手術時間就可達到最近20例LPN的平均手術時間。盡管行機器人手術時術者需通過助手進行吸引、阻斷血管及觸碰腫瘤等操作，但助手的經(jīng)驗對手術效果影響較小[20,21]。本組資料包括單一術者最初開展的機器人腎部分切除術，初期開展機器人手術時仍以后腹腔鏡腎部分切除術為主，但隨著手術經(jīng)驗的增加，機器人輔助腹腔鏡手術的占比逐漸增加。

機器人輔助手術相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術具備一定的優(yōu)勢，機器人輔助腹腔鏡手術及機器人輔助后腹腔鏡手術均為安全、有效的手術方式。