腹腔鏡左腎上腺切除術：經腹與經腹膜后入路的比較*

顧剛利 姜士偉 方 量 李澤巖 張照鵬 徐忠華

(山東大學齊魯醫院泌尿外科，濟南 250012)

腹腔鏡手術因創傷小、術后恢復快等優勢已成為腎上腺切除術的標準術式。手術入路主要有經腹腔與經腹膜后2種。經腹腔入路操作空間大，解剖標志清楚，易于處理較大腫瘤[1～3]，但需游離或牽拉腹腔臟器，可能影響術后腸道功能恢復，且存在腹腔粘連時會增加手術難度及腹腔臟器損傷幾率。經腹膜后入路可避免對腹腔臟器的干擾，但操作空間小，缺乏解剖標志[4]。目前不乏研究比較2種手術入路行腹腔鏡腎上腺切除的優劣，但樣本量較少，結果各異，且兩側腎上腺解剖差異大，大部分研究未單獨比較2種手術入路行同側腎上腺切除時的差異。本研究回顧性分析2011年1月～2016年12月腹腔鏡解剖性左腎上腺切除術242例資料，經腹腔入路132例，經腹膜后入路110例，比較2種入路的優缺點，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：行腹腔鏡解剖性左側腎上腺全切術，經病理組織學檢查確診為良性腎上腺占位性疾病，包括腎上腺皮質腺瘤、腎上腺皮/髓質增生、嗜鉻細胞瘤、腎上腺囊腫等，無左側腎上腺手術史。

入路選擇方法：根據手術醫生習慣，選擇經腹腔入路或經腹膜后入路。其中經腹腔入路手術醫生4位，經腹膜后入路手術醫生4位，所有手術醫生均熟練掌握該入路手術。

術前CT片測量腫瘤長徑，將本組資料分為腫瘤長徑<5 cm和≥5 cm 2個亞組，經腹腔入路分別為103、29例，經腹膜后入路102、8例，2組一般資料比較見表1、2，腫瘤≥5 cm時經腹腔組腫瘤大于經腹膜后組，其余術前資料2組差異無顯著性。

表1 腫瘤長徑<5 cm亞組2種入路一般資料比較

表2 腫瘤長徑≥5 cm亞組2種入路一般資料比較

*Fisher’s Exact Test

1.2 手術操作要點

1.2.1 經腹腔入路 右側70°斜臥位，上腿伸直，下腿屈曲。臍上穿刺建立氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和70°腹腔鏡，分別于肋緣下鎖骨中線及腋前線置入5 mm及10 mm trocar。打開左半結腸旁溝，腎周筋膜外向頭側游離，將結腸推向中線。打開脾外側腹膜，游離脾腎韌帶及膈脾韌帶，將脾及胰腺整塊推向右側，充分顯露左腎上腺區。顯露左腎靜脈，于左腎靜脈上緣輕柔鈍性分離，進入腎上腺背側與膈肌之間的間隙將腎上腺向上方牽拉，顯露左腎上腺中央靜脈。用Hem-o-lok結扎后離斷，離斷左腎上腺內側纖維條索，沿腎上腺與腎上極之間的間隙離斷腎上腺底部粘連，完整切除左腎上腺。

1.2.2 經后腹腔入路 右側90°臥位，上腿伸直，下腿屈曲，腰橋抬高。于腋中線髂嵴上一橫指切開1.5 cm，分離至腹膜后間隙，自制球囊擴張腹膜后間隙，置入10 mm trocar和70°腹腔鏡，于肋緣下腋后線及腋前線分別置入5 mm及10 mm trocar。打開腹膜外脂肪，顯露并打開腎周筋膜，分離腎上腺背側及腹側間隙，沿腎上腺與腎上極之間的間隙離斷腎上腺底部纖維條索，顯露腎上腺中央靜脈，Hem-o-lok結扎后切斷，離斷腎上腺上極及內側纖維條索，完整切除左腎上腺。

1.3 術后處理

術后24 h內拔除尿管，排氣后進食，2 d內拔除腎上腺床引流管。針對皮質醇增多癥，術中切除腎上腺后即可給予氫化可的松200 mg靜脈滴注，術后當日再次給予氫化可的松100 mg，術后第2日給予氫化可的松200 mg，每日遞減50 mg，術后第6日改為潑尼松25 mg口服維持。伴有高血壓者，術后監測血壓，必要時藥物控制血壓至160/100 mm Hg以下。

1.4 觀察指標

比較手術時間、術中出血量、中轉開放率、術中并發癥、術后鎮痛藥物應用及術后排氣時間等指標。手術時間為切皮開始到皮膚切口縫合完成。根據術后吸引器負壓瓶計量術中出血量。患者術后若出現嚴重的主觀疼痛，則給予鎮痛藥物，并記錄于醫囑單。排氣后改為普通飲食，排氣時間記錄于病程中。

1.5 統計學方法

2 結果

經腹腔組術中并發癥2例，其中術中出血1例，病變為直徑75 mm的嗜鉻細胞瘤，滲血嚴重，術中出血量約400 ml，給予電凝及壓迫止血；脾損傷1例，病變為直徑100 mm的嗜鉻細胞瘤，腔鏡下給予氬氣刀止血。經腹膜后組術中并發癥2例，其中左腎靜脈損傷1例，病變為直徑18 mm皮質腺瘤，中轉開放手術縫合腎靜脈破口；膈肌損傷1例，病變為直徑60 mm的嗜鉻細胞瘤，中轉開放手術縫合膈肌。

腫瘤長徑<5 cm的亞組(表3)，經腹腔入路手術時間及出血量顯著少于經腹膜后入路，但術后排氣時間長(P<0.05)，2組術中并發癥、中轉開放、術后鎮痛藥物使用率差異無顯著性(P>0.05)。腫瘤長徑≥5 cm的亞組(表4)，經腹腔入路雖然腫瘤大于經腹膜后入路，但2組手術時間、出血量、術中并發癥、中轉開放、術后進食時間、術后鎮痛藥物使用率差異無顯著性(P>0.05)。

表3 腫瘤長徑<5 cm亞組2種入路觀察指標比較

*Fisher’s Exact Test

表4 腫瘤長徑≥5 cm亞組2種入路觀察指標比較

*Fisher’s Exact Test

3 討論

左右側腎上腺解剖差異較大，經腹腔入路行左側腎上腺切除時，為顯露腎上腺區，需充分游離脾和胰腺，有觀點認為會使手術時間延長，并增加脾、胰等臟器損傷的風險，腹腔臟器的游離也可能影響術后腸功能的恢復[5]。國內外關于經腹腔及經腹膜后2種手術入路的比較并不少見，但多數研究未考慮兩側解剖差異對手術的影響，未單獨比較同側腎上腺切除時2種入路的差異[1,2]。此外，腫瘤大小對手術也有較大的影響，較大腫瘤可影響操作空間，且血供更為豐富，增加手術難度[3,6]。為此，本研究總結我們單中心經驗，針對左側較小(腫瘤長徑<5 cm)和較大腫瘤(腫瘤長徑≥5 cm)，分別比較2種腹腔鏡手術入路的優劣。

燕在春等[7]報道，經腹腔入路行左腎上腺切除手術時間短于經腹膜后入路。我們的統計結果也顯示腫瘤長徑<5 cm時經腹腔入路手術時間更短，術中出血量更少。早期處理腎上腺中央靜脈可能是經腹腔入路手術時間較短的主要原因，我們在顯露左側腎上腺區后，以左腎靜脈作為解剖標志，從其上緣輕柔鈍性分離，進入腎上腺背側與膈肌之間的間隙，將腎上腺向上方牽拉保持張力，向內側離斷纖維條索至腎上腺中央靜脈自然顯露，離斷腎上腺中央靜脈后，腺體活動度明顯增加，腎上腺內側纖維條索即可清楚顯露，超聲刀直接離斷即可，最后離斷腺體與腎上極之間，完成腎上腺切除。經腹腔入路術中出血量較少可能與較短的手術時間有關，另外，經腹入路操作空間大，層面解剖更為清晰，經腹膜后入路需首先清理腹膜外脂肪，其內含有較多的滋養小靜脈，容易出血并影響術野[8]。腎上腺組織較脆，直接鉗夾牽拉容易造成腺體撕裂出血，我們行經腹腔入路時，用左手吸引器從腺體背側及底部的無血管間隙挑起腎上腺，避免直接鉗夾腺體組織，從而減少腺體撕裂引起的出血。較大腫瘤因為壓縮手術操作空間且滋養血管較為豐富，導致腹腔鏡下切除較為困難，造成手術時間延長及出血量增多。我們的結果顯示，腫瘤長徑≥5 cm時，2種入路的手術時間及出血量無統計學差異，但這是在經腹腔入路腫瘤長徑顯著大于經腹膜后入路的前提下。

長期以來，對于經腹腔入路，一直有潛在損傷腹腔臟器的顧慮。但多數研究顯示2種手術入路術中并發癥發生率無統計學差異[9]。本組經腹腔入路發生脾損傷1例，但總體并發癥發生率2組無統計學差異，我們認為經腹腔入路，解剖標志清楚，直視下切割操作可有效避免腹腔臟器損傷，但在存在腹腔嚴重粘連的情況下，需小心操作。

不少研究認為，經腹膜后入路無需牽拉或游離腹腔臟器，對腸道干擾較小，術后腸道功能恢復較快[9]。本組統計結果顯示腫瘤長徑<5 cm時，經腹膜后入路術后排氣時間顯著短于經腹腔入路。經腹腔入路需充分游離結腸、脾及胰腺，可能對術后腸道功能恢復有一定影響。但病變≥5 cm時，2種入路排氣時間無統計學差異，可能與病變較大時，手術時間較長、腹膜后游離范圍較大、術中出血較多影響腸道功能恢復有關，但本亞組樣本量較少，有待于大樣本研究進一步考證。

本研究存在一定局限性，首先，本研究為非隨機對照研究，手術入路的選擇取決于不同術者的個人偏好；其次，術后排氣時間的記錄較為粗略，未精確到小時；最后，≥5 cm亞組樣本量較少，且經腹腔入路腫瘤長徑顯著大于經腹膜后入路，對術中及術后觀察指標的比較有一定影響。我們研究結果顯示2種手術入路行腹腔鏡左腎上腺切除均安全有效，腫瘤長徑<5 cm時，經腹腔入路在手術時間及術中出血量方面占有優勢，經腹膜后入路在術后腸道功能恢復方面占有一定優勢，腫瘤長徑≥5 cm時，2種手術入路各觀察指標無顯著差異。此結論有待大樣本隨機對照研究進一步證實。