經腹部分腹膜外修補術治療下腹壁切口疝

儲修峰 吳志明 孟興成 黃洪軍

(浙江省紹興市中心醫院普外科，紹興 312030)

腹壁切口疝是腹部手術后遠期并發癥之一，一旦形成，會在腹內壓等因素作用下隨病程延長而逐漸進展，不能自愈，需要外科手術。隨著腹腔鏡技術和設備、器械的不斷發展，腹腔鏡下腹壁切口疝修補術逐漸增加，常用腹腔鏡技術主要包括經腹腔內補片植入術(intraperitoneal onlay mesh,IPOM)、經腹腔途徑腹膜前補片植入術(transabdominal preperitoneal prosthetic,TAPP)、腹腔鏡下單純縫合[1,2]。IPOM修補法不需進行廣泛的組織游離，操作相對簡單，腔鏡直視下可確保補片對缺損部位較大面積的覆蓋，具有創傷較小、固定牢固、不易復發的優勢。但對于一些特殊部位的切口疝，如位置較低的下腹部切口疝，因髂血管及膀胱、結腸等組織的阻擋，腹腔鏡IPOM網片下部邊緣等部位固定困難，術后復發率偏高[3]。2011年Sharma等[4]報道了一種新的腹腔鏡疝修補術式治療恥骨上疝，命名為經腹部分腹膜外修補(transabdominal partial extraperitoneal repair，TAPE)，相當于IPOM與TAPP相結合的一種術式。陳鑫等[5]2014年報道使用TAPE治療腰疝，亦取得良好的效果。部分位置較低的下腹壁切口疝與恥骨上疝、腰疝具有一定共同點，均是腹壁邊緣疝，疝缺損邊緣固定補片處有膀胱、結腸等組織阻擋，因此，TAPE也是治療下腹壁切口疝的理想術式。2015年4月～2017年6月，我院采用TAPE治療下腹壁切口疝5例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組5例，男2例，女3例。年齡53～68歲，平均61.4歲。臨床資料見表1。2例開腹闌尾炎術后2年、1年右下腹麥氏切口疝，1例開腹闌尾炎術后5年右下腹麥氏切口疝行開放疝Onlay修補術(外院手術，具體不詳)1年后切口疝復發，1例乙狀結腸癌術后右下腹末端回腸造口還納關閉術后2年原造口處切口疝，1例骨盆骨折行經髂腹股溝入路骨盆骨折內固定術后3年切口疝。前3例闌尾炎均有術后切口感染，行切口撐開換藥紗條引流。疝病程1～3年?？蓮托责?例，難復性疝2例(疝內容物不能完全還納)，均無明顯腸梗阻表現。術前均行B超及CT確診，并行疝環口測量及計算疝容積與腹腔容積百分占比，疝環長徑3.5～6.0 cm，平均4.5 cm，2例難復性疝的疝容積與腹腔容積百分占比均<15%。

病例選擇標準：下腹部切口疝，距前次手術切口愈合間隔半年以上；無明顯疝嵌頓伴腸梗阻表現，可行腸道準備后擇期手術；無全麻及腹腔鏡手術禁忌證及補片植入禁忌證；依據缺損大小，參照腹壁切口疝診療指南(2014版)疝分型，選擇小切口疝(腹壁缺損最大距離<4 cm)及中切口疝(腹壁缺損最大距離4～8 cm)，以實現腔鏡輔助下術中鉤針直接縫合關閉疝環。

表1 5例下腹壁切口疝的臨床資料

1.2 方法

1.2.1 術前處理 術前控制血糖及血壓，糾正肺部感染，根據術前CT準備適當的釘槍、防粘連補片等特殊器械材料，必要時術前晚行腸道準備。術前半小時預防性使用抗生素。

1.2.2 手術步驟 ①常規放置3個trocar，第一trocar遠離疝環>10 cm，開放式建立氣腹并置入腹腔鏡，探查腹腔，在腹腔鏡監視下根據操作需要置入其他trocar及操作器械，trocar間距>5 cm，呈扇形分布。避免穿刺副損傷及“筷子效應”。②腹腔內粘連及疝囊的分離：用組織剪、電凝鉤、超聲刀等器械鈍銳性交替仔細分離腹腔內粘連，注意保護腸管及其血運，遵循“寧傷腹壁，勿傷腸管”的原則(圖1)。充分游離疝環周圍至少5 cm的區域，還納疝內容物，注意隱匿小疝存在。疝環下面打開腹膜向下游離腹膜前間隙(TAPP)，精索腹壁化(對老年女性患者可離斷子宮圓韌帶)，找到恥骨弓及恥骨梳韌帶。下緣分離范圍超過恥骨弓下方至少2 cm，以確保補片固定到恥骨梳韌帶上(圖2)。③疝環的測量：稍降低氣腹壓力，置入一段4號絲線腹腔鏡下測量疝環內徑，并于腹壁皮膚做相應標記(圖3)，按超出標記5 cm的距離再次標記，選擇合適尺寸的補片(生物可吸收涂層/永久性網片，Sepramesh IP 5959480，巴德)。修剪補片后于補片邊緣擬懸吊固定處以PDS-Ⅱ縫線預置懸吊縫線(補片下方擬嵌入腹膜前間隙部分不預置懸吊線)，并于腹壁皮膚戳小孔標記相應固定位置(圖4)。④關閉疝環：另取適當長度PDS-Ⅱ縫線數段置入腹腔內，以鉤針沿疝環長軸同一穿刺點進針兩側穿刺入腹，勾出縫線，沿疝囊長軸間斷關閉疝環(圖5)，打結后線結埋于皮下，避免未縫合關閉缺損，僅單純將補片橫跨于腹壁缺損處的“橋接(bridge)”式修補方式[6,7]。⑤補片的置入與固定：將裁剪并預置好懸吊線的防粘連補片，折疊后經10 mm trocar置入腹腔，鋪平并根據標記擺正位置，補片下方置入Retzius間隙及Bogros間隙。鉤針自腹壁體表標記處刺入腹腔內，將預置的懸吊固定縫線逐根勾出腹壁，盡量展平補片，打結固定于皮下時遵循“對稱、對角”的順序逐個固定部位打結，以利補片展平及補片張力均勻分布。用釘槍將網片內下方釘合固定于恥骨梳韌帶上，外下方疼痛三角區域處網片以醫用膠水粘合固定，其余部分網片用疝釘槍固定，使補片與腹壁貼合，采用縫合或釘合的方法將疝環下方打開的腹膜縫合于補片上，完整關閉腹膜開口(圖6)。⑥檢查補片平鋪于腹壁，固定確切，檢查腹腔無異常，根據術中情況決定是否放置腹腔引流，疝環不常規放置皮下引流。

1.2.3 術后處理 常規使用非甾體抗炎藥鎮痛3天，常規予以潤腸通便及霧化吸入治療。出院前常規行CT復查，了解腹壁手術區域積液情況，積液較多者予以B超或CT定位下穿刺抽液。術后常規腹帶包扎3個月。出院后繼續保持二便通暢，避免咳嗽，3～6個月內禁止劇烈體力活動，囑門診定期復診隨訪。

圖1 分離粘連，還納疝內容物 圖2 分離腹膜外間隙 圖3 測量疝環圖4 標記懸吊點 圖5 關閉疝環 圖6 固定補片，關閉腹膜

2 結果

本組5例均順利完成TAPE，手術時間90～130 min，平均112 min，術中出血量15～50 ml。術后住院5～10 d。5例均未放置腹腔引流及皮下引流，術后血清腫1例，經加壓包扎及穿刺抽液治愈。術后1個月復診均恢復非限制性活動。術后隨訪2～32個月，平均21.4月，無復發及其他并發癥發生。

3 討論

IPOM是治療腹壁切口疝的主要術式，操作較為簡便，疝環關閉后，僅需將補片直接覆蓋在疝缺損上固定即可。但對于下腹部切口疝，缺損下方有膀胱、髂血管等組織阻擋，補片下方無法于腹腔內固定。TAPP可于腹膜外充分暴露疝缺損的邊界，避開缺損下方組織的阻擋，便于補片植入及固定，但對補片外側腹膜完整性要求較高。對于切口疝，由于既往手術史，缺損處腹膜外間隙往往有瘢痕粘連，結合腹腔內側腹腔內容物與腹膜的粘連，分離粘連及腹膜外間隙過程中，腹膜極易破損，較難于缺損處腹膜后方建立有效的腹膜外手術空間，手術操作難度較大。隨著腹腔鏡技術的迅速發展，腹腔鏡腹壁疝修補術也不斷發展和改進[2]。TAPE是IPOM與TAPP相結合的術式，既利用IPOM手術的簡易操作性，又結合TAPP對下腹部補片無法腹腔內固定者行補片插入腹膜外修補的優勢性，技術操作相對簡單，學習曲線較短，具有創傷小、復發率低、并發癥少、住院時間短、易于發現隱匿性缺損等優勢[8,9]。

傳統開放切口疝手術后的并發癥發生率雖高于腹腔鏡手術，但腹腔鏡切口疝手術并發癥更嚴重，如腹腔粘連致密時容易損傷腸管致腹腔感染及補片感染，巨大切口疝術后易出現腹腔間室綜合征等[10]。故在手術適應證的選擇上，本組5例除符合能耐受全麻及腹腔鏡手術標準外，參照腹壁切口疝診療指南(2014版)疝分型及相關文獻根據缺損大小選擇中、小下腹壁切口疝[11,12]。術前均行CT檢查，測量疝環口及計算疝容積與腹腔容積百分占比，疝環長徑3.5～6.0 cm，2例難復性疝的疝容積與腹腔容積百分占比均<15%，術中探查腹腔內無嚴重致密粘連，且無法單純行IPOM，成功實施TAPE，取得良好手術效果，無感染，隨訪期間無復發等并發癥發生，驗證了該手術的可行性及安全性。

對疝囊長徑>10 cm的大腹壁切口疝，或腹腔內情況復雜，粘連較重，疝內容物還納較困難，以及疝環缺損較大無法直接縫合關閉者，可考慮行雜交手術及組織分離技術，松解粘連，還納疝內容物，縮小疝環[13]。王勇等[14]報道采用TAPE聯合雜交技術治療下腹壁巨大切口疝。

圍手術期應遵循快速康復理念(ERAS)，術前控制血糖及血壓，改善營養狀態。評價呼吸功能，糾正肺部感染，吸煙者術前2周戒煙。根據術前CT初步預測的結果，準備適當的釘槍、防粘連補片等特殊器械材料。必要時術前晚行腸道準備，以防粘連松解過程中腸管損傷，減輕污染程度。術前半小時預防性使用抗生素，預防感染。根據術中情況決定是否放置腹腔引流，疝環處因無大切口，組織損傷小，且已行鉤針縫合關閉缺損，該處感染及積液的風險較小，故該處不常規放置皮下引流。術后常規使用非甾體抗炎藥鎮痛3天，減輕疼痛所致本能肌衛，降低肌肉張力尤其是張力較大的疝環缺損關閉處。常規予以潤腸通便及霧化吸入治療，避免術后腹脹及全麻氣管插管后肺部并發癥。出院前常規行CT復查，了解腹壁手術區域積液情況，積液較多者予以B超或CT定位下穿刺抽液，避免積液殘留繼發感染。本組5例均未放置腹腔引流及皮下引流，術后僅1例發生皮下血清腫，經穿刺抽液1次及加壓包扎治愈。術后常規腹帶包扎3個月以減輕腹壁切口張力，避免腹內壓突然增加而影響切口愈合。出院后繼續保持二便通暢，避免咳嗽，3～6個月內禁止劇烈體力活動，囑門診定期復診隨訪。

由此可見，對合適患者選擇TAPE治療下腹壁切口疝，符合加強后壁修補的生物工程力學原理，術后復發率低。腹壁不需要廣泛游離，可保持原有強度。氣腹狀態游離疝內容物更直觀清晰，可避免損傷腸管，腹腔內更易發現隱匿疝。腹腔內縫針結合釘槍固定補片，張力均勻，補片區域無皮膚切口，減少血清腫、積液可能，不必放置引流，減少感染機會[15]。術后疼痛輕，活動早，住院時間短，恢復快，遠期療效有待長時間隨訪觀察及大樣本量數據進一步驗證。隨著雜交技術及組織分離技術日益成熟，TAPE治療較大缺損下腹壁切口疝亦會逐漸得以推廣。