針狀電極三點(diǎn)內(nèi)切開治療前列腺電切術(shù)后膀胱頸攣縮

曹貴華 杜建平 黃貴閩 杜友懷 敖 敏 王開翔 杜 丹

(樂山市人民醫(yī)院泌尿外科，樂山 614000)

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(transurethral resection of prostate，TURP) 是治療良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)最常用的方法之一，術(shù)后膀胱頸攣縮(bladder neck contracture, BNC)是一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率在0.3%～9.2%[1]。膀胱頸口切開、等離子汽化、激光等用于BNC的治療，其中膀胱頸口兩點(diǎn)內(nèi)切開應(yīng)用較多，兩點(diǎn)內(nèi)切開僅處理膀胱頸5點(diǎn)和7點(diǎn)位，對于12點(diǎn)位未行處理，三點(diǎn)內(nèi)切開使膀胱頸口能充分敞開，更加保證手術(shù)后效果。2015年2月～2018年1月我們采用針狀電極三點(diǎn)內(nèi)切開治療25例TURP術(shù)后BNC，療效滿意且無復(fù)發(fā)，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，年齡55～78歲，平均63.5歲。TURP術(shù)后2周～3個月，平均1.5月內(nèi)發(fā)生排尿困難、尿潴留。術(shù)前國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)(25.7±3.7)分，最大尿流率(Qmax)(7.4±2.8)ml/s。既往切除前列腺組織25～40 g，平均30.8g。經(jīng)膀胱鏡檢證實(shí)存在BNC，10例表現(xiàn)為膀胱頸抬高，膀胱頸口僵硬，15例表現(xiàn)為膀胱頸口有瓣膜形成，嚴(yán)重者膀胱頸口呈針尖樣改變，組織僵硬(圖1)。按梗阻程度分為輕、中、重度[2]：輕度(膀胱頸口直徑5～7 mm，F(xiàn)17膀胱鏡鏡鞘在用力下可以通過，但F22膀胱鏡鏡鞘不能通過)10例，中度(膀胱頸口直徑2～5 mm, F17膀胱鏡鏡鞘不能通過)9例，重度(膀胱頸口直徑<2 mm, 膀胱頸口呈針尖狀)6例。最大尿流率(Qmax)<15 ml/s，其中2例曾行2次等離子電切術(shù)，術(shù)后拔除尿管后即出現(xiàn)排尿困難。術(shù)前尿流動力學(xué)檢查排除神經(jīng)源性排尿困難。

1.2 方法

腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉，截石位。直視下經(jīng)尿道置入Olympus F26電切鏡，輕、中度BNC患者直接用電切環(huán)采用逆推切的方法先切出一通道進(jìn)入膀胱，重度BNC在輸尿管鏡下置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲進(jìn)鏡明確正常通道，必要時可用尿道擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲逐漸擴(kuò)張，再用Olympus針狀電極，于膀胱頸口5、7、12點(diǎn)位(圖2)從膀胱頸口至精阜上緣電切出一縱行通道，深度可見脂肪層，完全切斷攣縮的纖維環(huán)，切除過程中可見膀胱頸口慢慢敞開，最后再用電切環(huán)將殘留的前列腺組織切除掉，膀胱頸口后唇與膀胱三角區(qū)基本持平(圖3)。術(shù)畢留置F22三腔尿管，持續(xù)膀胱沖洗。

圖1 攣縮的膀胱頸 圖2 12點(diǎn)位切開膀胱頸 圖3 膀胱頸口完全敞開

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS12.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

25例BNC順利完成手術(shù)，手術(shù)時間30～95 min，(48.0±15.1)min，術(shù)中出血少。術(shù)后膀胱沖洗時間10～24 h，(15.1±4.8) h；術(shù)后拔除尿管時間3～7 d，平均5 d。無尿外滲、尿失禁等，1例術(shù)后4 d拔除尿管后又出現(xiàn)排尿困難，再次留置尿管4 d后排尿恢復(fù)正常。術(shù)后1個月IPSS由術(shù)前(25.7±3.7)分降至術(shù)后(5.1±1.8)分(t=27.862，P=0.000)；Qmax由術(shù)前(7.4±2.8)ml/s 提高至術(shù)后的(22.6±5.0)ml/s(t=-15.912，P=0.000)。20例隨訪3～12個月，平均9個月，無尿失禁、逆行射精、BNC發(fā)生，1例發(fā)生前尿道狹窄，行定期尿道擴(kuò)張后排尿癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討論

TURP術(shù)后發(fā)生BNC是一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為排尿困難、尿潴留，癥狀稍輕者需要反復(fù)行后尿道擴(kuò)張，較為嚴(yán)重者通常需要二次手術(shù)以解除梗阻。目前，BNC的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，多數(shù)認(rèn)為發(fā)生BNC的影響因素有：小前列腺、膀胱頸口過多的電凝、術(shù)中電流強(qiáng)度過大、慢性炎癥等[3,4]，但合并膀胱結(jié)石且行液電碎石術(shù)的BPH患者，BNC發(fā)生率明顯降低(3.2% vs. 13.1%)，機(jī)理不清楚。對于小的前列腺增生患者(<30 g),如果術(shù)中結(jié)合膀胱頸的切開，可完全預(yù)防BNC的發(fā)生[2]。TURP術(shù)后發(fā)生BNC的治療方法目前有傳統(tǒng)擴(kuò)尿道、腔內(nèi)治療、開放手術(shù)。傳統(tǒng)方法適用于較輕的BNC患者，有的需要長期擴(kuò)尿道，容易形成假道、出血、感染，且患者的生活質(zhì)量較差。腔內(nèi)治療包括經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)、雙極等離子汽化術(shù)、激光治療等，開放手術(shù)包括尿流改道術(shù)、膀胱頸的Y-V重建術(shù)[5]等，但此類手術(shù)創(chuàng)傷大，不易被接受。目前，大多數(shù)學(xué)者推薦首選微創(chuàng)腔內(nèi)治療，范海濤等[6]報道對45例TURP術(shù)后BNC，在5、7點(diǎn)處用針狀電極徹底切開頸部纖維環(huán)，直至可見到膀胱外脂肪，45例隨訪 3～30個月，平均15個月，無BNC復(fù)發(fā)，取得滿意的效果。我們在應(yīng)用針狀電極治療BNC的過程中發(fā)現(xiàn)僅5、7點(diǎn)位切開，對于嚴(yán)重BNC患者膀胱頸口還不能完全敞開，因此，在此基礎(chǔ)上再于12點(diǎn)位切開頸口，獲得滿意的治療效果，1例術(shù)后1個月復(fù)查Qmax達(dá)到31 ml/s，隨防1年未見BNC復(fù)發(fā)。

針狀電極三點(diǎn)內(nèi)切開治療BNC，我們總結(jié)經(jīng)驗如下：① 5、7、12點(diǎn)位均從膀胱頸口至精阜上緣切開，切開深度為恰好見到脂肪，切開通道如果過深過長可能引起尿外滲、尿失禁，在切開的過程中，可見頸口慢慢敞開。②12點(diǎn)位方向只需切開攣縮瘢痕組織，5、7點(diǎn)位切開后可用電切環(huán)將兩點(diǎn)之間多余的組織修切平整，使膀胱頸口后唇與膀胱三角區(qū)基本持平，因為以瘢痕組織為主，創(chuàng)面出血少，盡量用電切，如遇出血，可用瞬間電凝，避免較大范圍的電凝止血。③輕、中度BNC可以在直視下采用逆行電切的方式，先將塌陷在頸口中央的瘢痕組織逆切到膀胱內(nèi)，再采用三點(diǎn)內(nèi)切開處理BNC, 重度BNC可先用輸尿管鏡在導(dǎo)絲引導(dǎo)下確定正確的通道，必要時可用尿道擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲適當(dāng)擴(kuò)張后，再換用電切鏡同之前步驟處理BNC。

針狀電極三點(diǎn)內(nèi)切開治療BNC，可使膀胱頸口更加充分敞開，保障治療效果，針狀電極的精準(zhǔn)止血和切割深度，避免過多電凝引發(fā)的再次攣縮和切割過深導(dǎo)致的尿外滲。該方法容易掌握，具有操作精準(zhǔn)、治療效果明確等優(yōu)點(diǎn)，是治療TURP術(shù)后發(fā)生BNC的一種行之有效的方法。