上肢深靜脈血栓形成的診治進展

王 謙 綜述 欒景源 李 選* 審校

(北京大學國際醫院介入血管外科，北京 102206)

上肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是指血液在上肢深靜脈內異常凝結引起的靜脈回流障礙性疾病，常見于鎖骨下靜脈、腋靜脈及肱靜脈。上肢DVT約占所有DVT的4%～10%[1,2]，并非罕見，但可供學習查閱的文獻有限。本文針對上肢DVT的診治進展進行綜述。

1 病因及危險因素

上肢DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液凝血功能異常，分為原發性和繼發性。

1.1 原發性上肢DVT

原發性上肢DVT是指病史中沒有明顯的誘發因素，無確切的原因，約占上肢DVT的20%～33%[3]。原發性上肢DVT主要分為特發性(無誘發因素)上肢DVT和Paget-Schroetter綜合征兩類。特發性上肢DVT沒有潛在的解剖原因或是特定的誘發因素。Paget-Schroetter綜合征多伴有胸廓出口綜合征，60%～80%的患者與上肢過度活動有關[4]。鎖骨下靜脈走行于鎖骨及第一前肋骨之間，在上肢活動過程中，該間隙變窄，壓迫鎖骨下靜脈[5]，反復運動導致內皮損傷，最終誘發血栓形成。

1.2 繼發性上肢DVT

繼發性上肢DVT是指能找到誘發上肢DVT的原因，約占所有上肢DVT的66%～80%[6]，靜脈內導管和惡性腫瘤是最常見原因。繼發性上肢DVT中93%有靜脈內導管[7]，導管誘發上肢DVT常與導管直徑，材料(聚乙烯、聚氯乙烯>硅、聚氨酯)，尖端位置，導管感染，靜脈管徑等因素相關[8～10]。Adelborg等[11]隨訪1087例上肢DVT，其中232例(21.3%)患有癌癥。

2 臨床表現

上肢DVT的臨床表現多樣。手臂水腫最多見，最高達96.7%[12]，30%～50%的患者表現為某種形式的肢體疼痛，15%表現為紅斑，5%無任何癥狀[4]。也可見青紫、頸靜脈怒張[13]、低熱等癥狀。有時在上肢近端或上胸壁皮下可見突出的淺靜脈(Urschel征，圖1[14])。無癥狀上肢DVT常會以肺栓塞等并發癥為首發癥狀。

圖1 Urschel征：上肢近端或上胸壁皮下可見突出的淺靜脈[14]

藍色炎性疼痛癥(phlegmasia cerulea dolens,PCD)是較嚴重的臨床表現，也是外周靜脈血栓的一種特殊類型，常表現為嚴重水腫、劇烈疼痛、青紫色皮膚。經典的PCD常見于下肢DVT，稱為疼痛性股青腫。在上肢DVT中少見，占2%～5%[15]。Greenberg等[16]總結38例上肢PCD，認為上肢PCD發生時，靜脈內壓力增高、間質壓力增高(液體外滲到間質內)、低血容量和隨后減少的毛細血管血流，這些因素可致動脈灌注不足，引起肢體缺血[17]。若不及時治療，上肢PCD可迅速發展為靜脈性壞疽，致使截肢和死亡風險增加[18]。

3 診斷

對于上肢DVT的診斷，無論是否有典型臨床表現，均需進一步輔助檢查，明確診斷，以免誤診和漏診。

3.1 臨床風險評估

用于診斷下肢DVT的Wells評分已被廣泛認同，但上肢DVT還沒有被廣泛認同的評分。2008年，Constans等[19]提出上肢DVT的風險評分，見表1。

表1 Constans評分表[19]

3.2 輔助檢查

3.2.1 血D-二聚體(D-dimer) D-dimer是纖維蛋白復合物溶解時產生的降解產物。Merminod等[20]認為其可能具有較高的陰性預測價值，并可作為除外上肢DVT的診斷方法，但一直沒有足夠的證據支持這一點。Sartori等[21]報道D-dimer診斷上肢DVT的敏感性和特異性分別為92%和60%，陰性預測值為98%。

其他情況如手術后、妊娠時D-dimer也會增高，并且會隨著年齡的增長而增高，因此在高齡人群中D-dimer的特異性會更低。對于50歲以上人群，將D-dimer檢測的正常值上限定為患者年齡×10 μg/L也許會增加特異性[22]。使用年齡校正后的D-dimer閾值聯合風險評估，增加了診斷肺栓塞的陰性預測價值，在75歲以上老人中尤其顯著[23]。van Es等[24]的研究顯示，在疑似上肢DVT的診斷中，使用D-dimer固定閾值可使21%患者免于進一步行影像學檢查和抗凝治療，而采用年齡校正后的D-dimer閾值可使該比例提高到25%。越來越多有利的數據，使得D-dimer測定在臨床疑似上肢DVT的診斷檢查中，起到重要作用。

3.2.2 彩色多普勒超聲檢查 超聲具有非侵入性、廉價和不受輻射的特點，成為診斷上肢DVT的首選方法。超聲的靈敏性和特異性報道不一，Di Nisio等[25]的研究顯示其具有較高的靈敏性(97%)和特異性(96%)。超聲有其局限性，對于有癥狀且超聲檢查無明確陽性結果時，通常建議行血管造影等影像學檢查進一步明確診斷。

3.2.3 靜脈造影 靜脈造影目前被廣泛認為是診斷上肢DVT的“金標準”。在超聲結果不確定，且臨床高度懷疑上肢DVT時，可以行靜脈造影。缺點是有創、造影劑過敏及腎毒性、有輻射等。

3.2.4 CT靜脈成像或磁共振靜脈成像 可用于靜脈血栓的診斷，對解剖異常或胸廓出口梗阻的診斷具有優勢[26]。

3.2.5 磁共振直接血栓成像(magnetic resonance direct thrombus imaging，MRDTI) 通過識別新鮮血栓中的血紅蛋白來對血栓進行辨別。Theia研究[27]正在評價MRDTI在臨床懷疑下肢DVT復發中的應用，但目前未見大型試驗評價其在診斷上肢DVT中的應用價值。將MRDTI用于診斷上肢DVT還在探索階段，Dronkers等[28]報道3例已明確診斷上肢DVT者進行MRDTI檢查，全部得出陽性結果。MRDTI因無輻射和造影劑過敏等風險[29]，有望成為診斷上肢DVT的一種新選擇。

3.3 診斷策略及流程

ARMOUR試驗中，將Constans評分表中1分及以下歸為“上肢DVT低可能性”，2分及以上歸為“上肢DVT高可能性”，并提出一套診斷流程，稱為ARMOUR策略[30](圖2)。

4 治療

4.1 抗凝治療

無論原發性還是繼發性上肢DVT，是否抗凝治療一直存在爭議。目前尚缺乏大宗的隨機對照試驗數據，治療建議主要來源于研究下肢DVT試驗中的間接證據、小型的觀察性研究及對上肢DVT自然病程的理解。對于腋靜脈及其近心端靜脈的急性上肢DVT，美國胸科醫師學會(American College Of Chest Physicians，ACCP)建議僅抗凝治療[31]。

*高風險病人包括中心靜脈導管、起搏器、活動期腫瘤、年齡>75歲#當超聲檢查結果為不確定時，3～5天后應復查超聲，若結果仍是不確定，需要行CT靜脈成像檢查圖2 AMOUR策略[30]

4.1.1 抗凝藥物的選擇 ACCP9[32]建議首選低分子肝素和磺達肝葵鈉，其次為普通肝素靜脈輸注、普通肝素皮下注射，但ACCP10中未提及?；贓INSTEIN試驗的結果，利伐沙班被正式批準用于靜脈血栓栓塞癥的治療[33,34]。在下肢DVT非腫瘤患者的治療中，建議直接口服抗凝藥(direct oral anticoagulant，DOAC)優于維生素K拮抗劑[31]。但DOAC用于上肢DVT還在嘗試階段。Montiel等[35]使用瑞典國家抗凝登記處(AuriculA)的數據回顧性評估55例因上肢DVT接受DOAC治療者，治療期間復發率2%(1/55)，停止治療后復發率4%(2/55)，無死亡，無嚴重出血，非嚴重出血發生率2%(1/55)。Davies等[36]的研究表明，利伐沙班對上肢DVT的治療顯示出了一定的療效，然而需要重視治療過程中的出血事件和致命肺栓塞。在利伐沙班被推薦使用前，需要進一步的研究來證實其安全性。另外，無論是否為靜脈導管繼發的上肢DVT，暫時沒有理由采取不同的抗凝方式[37]。

4.1.2 抗凝期限 2012年英國血液學標準委員會(BCSH)[38]提出2B級證據：上肢DVT肝素抗凝至少5天，隨后過渡華法林，使用華法林的期限暫沒有非常明確的數據，3～6個月似乎具有安全性和較低的復發率。ACCP9[32]建議：累及腋靜脈及其近心端上肢靜脈的血栓，建議抗凝至少3個月。

4.2 溶栓治療

溶栓的目的是早期恢復靜脈通暢，降低血栓形成后綜合征(post-thrombotic syndrome,PTS)的風險[39]。溶栓分為系統性溶栓和導管接觸性溶栓(catheter directed thrombolysis,CDT)。目前溶栓治療的藥物、方式、并發癥等研究多集中于下肢DVT[40～42]。Mahmoud等[43]報道CDT治療24例上肢DVT，將閉塞靜脈再通和新鮮血栓清除作為溶栓即時成功的衡量標準，手術成功率為91.7%(22/24)，溶栓中位時間21.1 h，無術中并發癥發生；1年二期通暢率為91.7%(22/24)，1年復發率為0。因為溶栓的出血風險較大，而且沒有大規模的臨床試驗證實溶栓確實能降低上肢PTS發生率，所以ACCP10[31]建議上肢DVT單純抗凝即可，但同時提到以下情況可以選擇溶栓治療：①滿足如下條件者將有可能從溶栓中獲益，包括嚴重的癥狀，血栓涉及大部分腋靜脈、鎖骨下靜脈，癥狀<14天，一般狀況良好，預期壽命>1年，低出血風險；②有條件行CDT；③病人高度重視PTS的預防；④病人可接受復雜的起始治療、高成本以及溶栓治療出血的風險。

4.3 藥物-機械血栓清除(pharmacomechanical thrombectomy，PMT)

PMT是指用一系列導管裝置通過抽吸、研磨、切碎等方法清除血栓，并可聯合藥物溶栓。Mahmoud等[43]報道PMT治療19例上肢DVT，將閉塞靜脈的再通和新鮮血栓的清除作為溶栓即時成功的衡量標準，PMT手術成功率為100%(19/19)，溶栓中位時間0.33 h，無術中并發癥；1年二期通暢率為94.7%(18/19)，1年復發率為0。K?rkk?inen等[44]報道，采取PMT治療21例上肢DVT，血栓清除成功率達95.5%(21/22)，因此認為PMT在早期清除血栓方面是有效的。

4.4 超聲輔助經導管直接溶栓(ultrasound-accelerated catheter-directed thrombolysis,UACDT)

超聲的能量可以打碎血栓，或在低強度超聲波下分裂纖維蛋白鏈而不打碎血栓，局部聯合使用溶栓藥物，能強化藥物滲透血栓內部。Ozcinar等[45]報道UACDT治療16例上肢DVT，血栓完全清除率68.8%(11/16)，部分清除率18.8%(3/16)，出血發生率25%(4/16，包括2例消化道出血，2例穿刺點出血)。關于UACDT，期待未來有更多大樣本的數據。

4.5 上腔靜脈濾器置入

上肢DVT有抗凝禁忌、抗凝治療引起并發癥等情況下，可考慮置入上腔靜脈濾器[46]，但這些均是低級別證據，或許可以借鑒下腔靜脈濾器置入相關意見：對于單純抗凝治療的DVT，不推薦常規應用下腔靜脈濾器，對于抗凝治療有禁忌或有并發癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發生肺栓塞者，建議置入下腔靜脈濾器[47]；應嚴格掌握濾器置入適應證[48]。上腔靜脈濾器置入的常見并發癥有上腔靜脈穿孔、上腔靜脈血栓形成、氣胸以及心臟壓塞等。急性心臟壓塞較多見，但Dalvie等[49]報道1例上腔靜脈濾器取出16日后延遲出現心臟壓塞。PREPIC試驗[50]顯示，8年內腔靜脈濾器減少了肺栓塞的發生，但是增加了下肢DVT的復發，并且沒有提高生存率。上腔靜脈濾器置入后是否會增加上肢DVT的遠期復發率，目前還沒有明確的數據。

4.6 手術切開取栓

目前上肢DVT切開取栓較少報道。當發生PCD且不適宜溶栓時，可采取手術切開取栓[51]。快速行靜脈切開取栓好處在于可以立即緩解靜脈和間質內高壓[18]。

5 小結

上肢DVT并非罕見，但文獻較少，關于DVT治療方面的研究多集中在下肢。我們將Constans評分、ARMOUR策略引入中文文獻，并集中呈現了治療方面的高級別證據及進展。關于MRDTI及UACDT的應用，上腔靜脈濾器的長期隨訪等，期待將來有更多數據可供參考。