低剖面可視化腔內支撐裝置(LVIS支架)輔助栓塞治療顱內寬頸動脈瘤

李 健 徐德才 張少軍 蘇賀先

(蚌埠醫學院第一附屬醫院神經外科，蚌埠 233002)

近年來，血管內介入治療顱內動脈瘤已成為常規治療的方式，被各指南推薦[1～4]。雙微導管技術、球囊輔助栓塞技術及支架輔助栓塞技術[5]的應用，有效解決了在寬頸動脈瘤[6,7]的血管內治療中彈簧圈突入載瘤動脈的問題，動脈瘤可以得到更加致密栓塞，治愈率得到了極大提升。其中低剖面可視化腔內支撐裝置(Low-profile Visualized Intraluminal Support，LVIS)有23%高金屬覆蓋率，是新一代密網型輔助支架。本研究回顧性分析2015年12月～2017年8月25例采用LVIS支架輔助栓塞顱內寬頸動脈瘤的臨床資料，探討其安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男14例，女11例。年齡44～76歲，平均55.1歲。14例突發頭痛、嘔吐就診，其中3例伴意識模糊，病程6 h～3 d，行頭顱CT檢查，提示蛛網膜下腔出血，再行頭頸CTA或全腦血管造影確診為顱內動脈瘤破裂，按Hunt-Hess分級[8]，Ⅱ級11例，Ⅲ級3例。未破裂動脈瘤11例，均以頭痛、頭暈就診，其中2例上瞼下垂，行頭顱CT及CTA檢查確診為顱內動脈瘤。術前影像學資料均可明確動脈瘤形態、載瘤動脈與動脈瘤的解剖關系，術時再次行載瘤血管三維血管造影，顱內動脈瘤的發病部位：頸內動脈床突旁段7例，眼動脈段3例，后交通段7例，前交通段3例，脈絡膜前動脈段1例，頸內動脈分叉處1例，大腦前動脈A1段1例，椎動脈及基底動脈段夾層動脈瘤2例。瘤體大小2.3～14.5 mm，其中瘤體<3 mm的微小動脈瘤1例，瘤體<5 mm小動脈瘤4例。瘤頸2.4～6.5 mm。

病例納入標準：瘤頸>4 mm的絕對寬頸動脈瘤，或是頸體比>1/2的相對寬頸動脈瘤[6,7]。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 LVIS支架[MicroVention Terumo公司，美國，國食藥監械(進)字2014第3460867號]，型號212517-CAS，212525-CAS，213015-CAS，213025-CAS；支架導管為Headway 21(MicroVention Terumo公司，美國，國械注進20173771841)或Prowler Select Plus[Codman & Shurtleff公司，美國，國食藥監械(進)字2013第3774651號]；Echelon-10微導管[Medtronic公司，美國，國食藥監械(進)字2014第3770904號]；微導絲為Traxcess 14(MicroVention Terumo公司，美國，國械注進20153771033)或Synchro[Stryker Neurovascular公司，美國，國食藥監械(進)字2014第3774714號]；Envoy導引導管(Codman & Shurtleff公司，美國，國械注進20163771080)。

1.2.2 手術方法 均在全麻下行LVIS支架輔助顱內動脈瘤栓塞術，其中23例擇期手術，2例急診手術。11例未破裂動脈瘤術前3天開始口服雙抗血小板藥物，阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次；14例破裂動脈瘤(12例擇期手術+2例急診手術)術前一次性口服負荷量雙抗血小板藥物，阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg。術中根據動脈瘤的瘤頸及載瘤動脈管徑選擇合適型號的LVIS支架，使用支架“半釋放”技術[9]，瘤內放置彈簧圈，血管造影動脈瘤不再顯影后，完全釋放支架。在釋放支架過程中，當載瘤血管較為平坦或與分支血管成鈍角時，可以適當推擠支架，即在支架頭端固定后適當推支架導管，讓支架導管帶上一定的張力，同時推支架推送桿使支架在瘤頸口處壓縮，達到更密的瘤頸金屬覆蓋率(圖1)；在載瘤血管相對轉角較急或與分支血管成銳角時，在釋放支架時，支架頭端固定后適當地拉支架導管，卸去張力，可以讓支架更好地貼壁及打開。

1.2.3 術后處理 對于破裂動脈瘤，術后拔鞘后即刻皮下注射低分子肝素鈣4000 IU，一天2次，術后第1天起口服阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg，每日1次，3個月后停用氯吡格雷，阿司匹林終身服用，皮下注射藥物與口服雙抗藥物有6小時重疊后，停用低分子肝素鈣。對于未破裂動脈瘤，術后不使用低分子肝素，僅口服雙抗，服藥方案同破裂動脈瘤。患者神志清楚，無明顯頭痛可以出院，出院后3～6個月復查腦血管造影。

1.2.4 療效評價 由2位神經介入醫師根據Raymond分級[10]對術后即時腦血管造影及術后隨訪的腦血管造影的栓塞效果進行評價，要求術中栓塞后即時腦血管造影盡可能達到Raymond Ⅰ 級或 Ⅱ 級。

2 結果

9例釋放支架時適當推擠，16例正常釋放支架。按Raymond分級評價栓塞效果，術后即時造影23例達到Raymond Ⅰ級(1例右椎動脈破裂夾層動脈瘤術中單支架置入后，即時造影動脈瘤仍有顯影，雙LVIS支架置入后，術后即時造影為Raymond Ⅰ級)；1例左椎動脈夾層動脈瘤為Raymond Ⅱ級(圖2)；1例破裂前交通動脈瘤因術中載瘤血管痙攣致大腦前動脈A2段不顯影，應用罌粟堿、法舒地爾等藥物好轉，未強調栓塞的致密性，即時造影為Raymond Ⅲ級。栓塞有效(Raymond Ⅰ級+Ⅱ級)率為96.0%(24/25)。25例出院時及1個月后電話隨訪，均恢復良好，格拉斯哥結局量表(Glasgow outcome scale，GOS)5分。17例半年后復查腦血管造影，均無動脈瘤顯影，1例雙支架置入的椎動脈夾層動脈瘤載瘤動脈閉塞，患者無不適癥狀。

圖1 A.交通段動脈瘤(粗箭頭)，瘤頸口處可見后交通動脈(細箭頭);B.術中壓縮支架;C.瘤頸口處可見球樣擴張;D.術后可見后交通動脈保存 圖2 A.術前3D血管造影示左椎動脈夾層動脈瘤(粗箭頭)，位于左小腦后下動脈(細箭頭)開口上方處;B.術前造影示椎動脈夾層動脈瘤;C.術后即刻造影可見夾層動脈瘤Raymond Ⅱ級;D.術后5個月復查可見左椎動脈夾層動脈瘤不再顯影

3 討論

在顱內寬頸動脈瘤、梭形、夾層動脈瘤的血管內治療中，存在彈簧圈易突入載瘤動脈、栓塞不致密、易復發等情況。支架輔助栓塞顱內寬頸動脈瘤使顱內寬頸動脈瘤的治愈率得到了極大提高。目前臨床上常用的支架按照金屬覆蓋率來分主要有3類：Neuroform或Enterprise支架，金屬覆蓋率在10%左右；LVIS支架，金屬覆蓋率23%；以Pipeline支架為代表的血管內血流導向裝置，金屬覆蓋率可達35%[11]。

在顱內寬頸動脈瘤的血管內治療中，LVIS支架和Neuroform或Enterprise[5]支架相比較，因其是編織支架，不僅能起到“柵欄”樣作用，防止動脈瘤內彈簧圈向載瘤動脈的突出，而且可以在釋放時進行適當的推擠，達到更多的瘤頸口處的金屬覆蓋，形成瘤頸口處“桶樣”擴張[12]，理論上可以減少復發，保護瘤頸口處分叉血管；由于LVIS支架的網孔直徑0.9 mm，在微小、小動脈瘤或頸體比>1/2的相對寬頸動脈瘤的栓塞過程中，降低了彈簧圈逃逸的可能。LVIS支架和Pipeline支架相比較，LVIS支架適用范圍更廣，不僅適用于前循環動脈瘤，也適用于后循環動脈瘤，且費用較低。

本組術中全部選擇支架“半釋放”技術，彈簧圈置入動脈瘤內后會向載瘤動脈頂微導管，適時調整微導管非常必要，由于LVIS支架的網孔直徑0.9 mm，決定了它在輔助彈簧圈栓塞過程中很難進行微導管穿網孔操作，調整栓塞微導管，使用“半釋放”技術，術中微導管不會緊貼血管壁使微導管得以適時調整。

本組9例在釋放支架時，對支架進行了適當的推擠，通過推擠支架可以增加瘤頸處金屬覆蓋率，如后交通動脈開口在動脈瘤頸處，通過壓頸試驗驗證后交通動脈必須保留時，有時可通過推擠支架使支架在瘤頸口處“桶樣”擴張，使彈簧圈不會阻斷后交通動脈，后交通動脈得以保留。要注意的是推擠支架會增加支架的短縮率，故治療時在考慮支架型號時，不僅要考慮瘤頸口兩側要有7 mm的支架覆蓋,還要考慮到支架的短縮。陳驊等[13]在顱內寬頸動脈瘤的血管內栓塞治療中，采用LVIS支架的“壓縮”釋放方式，使支架在瘤頸口處“桶樣”擴張，后交通動脈保留，并計算出此處瘤頸口處支架壓縮后金屬覆蓋率達(35.0±2.8)%。

動脈瘤栓塞已經從單純的動脈瘤填塞，向重建載瘤血管的觀念發展。Wang等[14]研究支架對動脈瘤腔內血流動力學的影響，認為單一LVIS支架導流效果好于雙Enterprise支架，但比單一Pipeline支架差。本組1例破裂的左椎動脈夾層動脈瘤，術中置入1枚LVIS支架，瘤腔疏松填塞彈簧圈，瘤腔即刻造影Ⅱ級，術后3個月復查動脈瘤不再顯影，可能是血管的金屬覆蓋率較高，內皮細胞已經沿支架爬行覆蓋夾層破口。本組1例破裂的右椎動脈夾層動脈瘤，術中置入1枚LVIS支架，瘤腔疏松填塞彈簧圈，即刻血管造影顯示動脈瘤仍顯影，再置入1枚LVIS支架，術后即刻造影RaymondⅠ級，術后常規應用雙抗血小板藥物，半年后復查血管造影，載瘤椎動脈閉塞，對側椎動脈增粗，患者無任何癥狀，可能因支架損傷載瘤動脈壁而導致血管內皮增生[15]。

對顱內寬頸動脈瘤，采用LVIS支架輔助栓塞治療，效果明確，安全可靠，但釋放有一定的技術要求，需要專門的訓練，長期效果仍缺乏大量隨訪資料。