窄帶成像技術輔助經尿道膀胱腫瘤切除術

邱 敏 顏 野 田曉軍 劉 可 辛 躍 蔣鳳茹 盧 劍 侯小飛 劉 承 馬潞林

(北京大學第三醫院泌尿外科，北京 100191)

膀胱癌是泌尿系統最常見的惡性腫瘤[1]。隨著檢查技術的發展及體檢的普及，越來越多的早期膀胱癌被發現，避免了膀胱切除。早期膀胱癌，即非浸潤性膀胱癌，一般比較表淺，經尿道膀胱腫瘤切除術(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)即可有效處理。但傳統TURBT采用白光觀察，扁平病變不易發現，有可能升高術后短期膀胱癌復發率。窄帶成像技術(narrow band imaging，NBI)應用藍光和綠光改善圖像的對比性和可視性，可以更加清晰地觀察病變。2018年1～4月我科開展NBI輔助下TURBT治療12例膀胱腫瘤，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男11例，女1例。年齡26～83歲，平均64歲。5例血尿(其中1例伴尿頻)，2例體檢超聲發現,5例有膀胱腫瘤切除史復查膀胱鏡發現膀胱腫物。8例行膀胱腫瘤抗原NMP22尿液檢查，其中6例陽性，2例陰性。12例均行超聲或CT檢查：10例發現腫物，其中1例多發，9例單發，腫物平均1.5 cm(0.7～2.3 cm)，6例位于左側壁，2例右側壁，2例三角區；2例無陽性發現(通過復查膀胱鏡發現腫瘤復發，1例位于三角區0.3 cm，1例位于左側壁扁平樣腫物0.5 cm)。7例為第1次電切，2例為二次電切，第3、4、5次電切各1例。術前均行泌尿系CT除外上尿路腫瘤。

病例選擇標準：非浸潤性膀胱癌(臨床分期T1期以內)，無嚴重心、肺、腦功能障礙及凝血機制障礙。

1.2 方法

NBI成像采用日本Olympus CV-180型主機及內鏡NBI系統，配合CLV-180冷光源。椎管內麻醉后取截石位，經尿道置入膀胱鏡。先在白光下觀察膀胱左右側壁、后壁、頂壁、前壁、三角區和頸部黏膜，確定膀胱腫瘤的數目、大小、位置并標記。然后換為NBI對膀胱進行再次觀察，注意與之前白光視野下發現的病灶進行比較，確定之前未發現的病變并明確腫瘤的范圍和界限。較早開展的病例或較為明顯的腫瘤可在白光下進行電切，深至肌層，然后再換為NBI進行電切。對于扁平病變或操作熟練后可直接在NBI下進行電切。切除并止血后，將切下的腫瘤沖出并收集。分別在白光及NBI下再次確認膀胱內無殘留腫瘤。留置三腔尿管持續沖洗。

2 結果

12例手術順利完成，術中發現8例單發腫瘤，4例多發腫瘤，膀胱腫瘤在膀胱三角區、左側壁、右側壁、后壁、頸部、底部的比例分別為25%(5/20)、35%(7/20)、20%(4/20)、5%(1/20)、10%(2/20)、5%(1/20)。膀胱腫瘤表現為菜花樣、水藻樣或地毯樣，白光下腫瘤一般發紅(圖1A)，表面可以有壞死，血管也為紅色(圖2A)。NBI下腫瘤為淡紅色及棕褐色(圖1B、2B)，腫瘤血管為藍綠色(圖2B)，顯示更清楚。與初次電切相比，復發腫瘤多為扁平病變(5處)。NBI較白光下看到的腫瘤數量更多或范圍更大(圖2)。術后病理均為尿路上皮癌，8例低級別，4例高級別。術后住院2～12 d，平均4.6 d，無并發癥發生。12例術后每3個月復查一次膀胱鏡，隨訪3～6個月無復發。

圖1 菜花樣腫物在白光和NBI下表現 A.白光下腫物為水藻樣，血管為淡紅色；B.NBI下腫物紅褐色，血管為藍綠色 圖2 扁平病變在NBI下較白光更明顯，可疑病變的范圍更大，血管也更明顯 A.白光下扁平病變為地毯樣改變，血管紅色；B.NBI下腫瘤紅褐色，能觀察到病變更廣，血管藍綠色

3 討論

國內44家中心的聯合研究[2]顯示，膀胱癌多為男性，平均年齡63.5歲，尿路上皮癌是膀胱癌最常見的病理類型，占91.4%，非浸潤性膀胱癌患者89.2%接受TURBT治療，效果明確。非浸潤性膀胱癌多數預后良好，但容易復發，復發率為50%～70%，其中20%～30%可能進展為肌層浸潤性腫瘤，術后需要規律復查膀胱鏡。門診常規復查超聲、膀胱腫瘤抗原及膀胱鏡檢查，各有優勢。從尿液中檢測膀胱腫瘤抗原無痛苦，本組8例行膀胱腫瘤抗原檢查，敏感性75%(6/8)，假陰性高達25%(2/8)。因樣本數較少，其臨床診斷價值有待更大病例來證實。超聲對于>0.5 cm腫物較為敏感，但很難觀察到較小或扁平的腫物。膀胱鏡是診斷膀胱腫瘤最有效的方式，可以直接觀察到腫瘤，還可以取活檢。但門診行膀胱鏡檢查較為痛苦，且不易觀察到扁平病變。傳統膀胱鏡采用白光，波長范圍較大，NBI利用濾光器對白光進行過濾，僅留下415 nm和540 nm的藍色和綠色窄帶譜光，可以穿透黏膜表層，極易被血紅蛋白吸收，能夠細微地反映毛細血管和黏膜表面變化，改善圖像的對比性和可視性。此種技術由日本國立癌中心醫院和Olympus公司共同開發，1999年開始研究，2001年開始用于消化系統疾病的診斷，2008年引入我國[3]。目前，在國內用于泌尿系統、呼吸系統及女性生殖系統疾病的診斷和治療。

Bryan等[4]較早報道NBI膀胱鏡能發現普通白光膀胱鏡難以發現的病灶，國內2009年以后也有一些相關的報道[5]。NBI較白光在檢出率上有明顯的優勢，國內一項多中心研究顯示，NBI和白光對膀胱癌的敏感性分別為97.70%和66.67%,特異性分別為50%和25%,假陽性率為50%和75%[6]。王云漢等[7]對NBI與白光膀胱鏡診療非浸潤性膀胱腫瘤的文獻進行meta分析，2組分別有560例和520例納入，檢出率NBI明顯優于白光。由于NBI設備較貴，國內很少有醫院能同時配備多臺NBI，在實際工作中很難在門診膀胱鏡室使用NBI，所以在手術室應用NBI輔助TURBT、減少腫瘤漏切的風險更為實用。Kobatake等[8]報道應用NBI輔助膀胱腫瘤切除，可以明顯降低膀胱腫瘤的復發率。一項多中心的臨床隨機研究[9]納入NBI組484例，白光組481例行TURBT，術后1年內復發率分別為5.6%和27.3%，NBI組復發率明顯低。馬天加等[10]報道NBI輔助膀胱腫瘤切除術后首次隨訪腫瘤殘留率為3.3%，白光組為17.2%。本組初發腫瘤一般超聲能夠發現，且多為單發，復發腫瘤影像學檢查不易檢出，在膀胱鏡下白光容易遺漏扁平的病變或切除范圍不夠。考慮腫瘤復發與白光下未發現扁平的腫瘤、腫瘤周邊切除的范圍或深度不夠等有關，NBI能有效避免這幾個因素，降低術后復發率。本組12例超聲或CT發現10例病變，術前僅發現1例多發，術中應用白光聯合NBI發現4例為多發腫瘤，有效避免了漏診。本組手術均順利完成，術后患者恢復好，病理均為尿路上皮癌，術后規律膀胱灌注化療，短期隨訪無復發，治療效果好。

從實際應用來看，國內NBI輔助檢查或治療非浸潤性膀胱癌的醫院并不多，其操作并不困難，且能提高膀胱腫瘤的檢出率，同時降低術后復發率，我們認為值得在基層醫院進行推廣。對于NBI輔助TURBT，我們總結經驗如下：①膀胱三角區及左右側壁是最容易出現膀胱腫瘤的位置，如果白光下未發現腫瘤，要在NBI下仔細觀察，避免遺漏扁平病灶。②膀胱頂壁靠膀胱頸的位置不易觀察，容易遺漏病灶，術中可使膀胱呈半充盈狀態，下壓患者下腹部，便于觀察，NBI對比更明顯，更易發現此部位的腫瘤。③NBI下視野相對較暗，如果經驗較少，早期病例可在NBI下標記范圍后再在白光下進行電切，操作熟練后可直接在NBI下進行電切。④白光下電切后可在NBI下觀察邊界是否還有可疑病變，如發現可擴大切除范圍直至觀察正常。⑤由于NBI有一定的假陽性率，可能會增加正常膀胱組織切除的可能性，我們在后續研究中將會進行總結。⑥雖然NBI設備較貴，但能降低膀胱腫瘤復發率，減少再次手術的花費，這一點也是值得推廣的。